Angina pectoris

• CAS-code: C610 – angina pectoris

• ICD-10-code: 120 – angina pectoris

Angina pectoris of coronairinsufficiëntie ontstaat door ischemie van het myocard als gevolg van disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofvraag in de kransslagaderen gepaard gaande met een beklemmende of drukkende pijn op de borst.

Klachten:

• De klachten zijn typerend: beklemmende of drukkende pijn op de borst (locatie meestal midsternaal), en ontstaan door lichamelijke inspanning, overgang van warmte naar koude, tegenwind, emoties en na een maaltijd.

• De pijn straalt uit naar veelal de linkerarm (voorkeurslokalisatie), hals en kaken resp. de epigastrio.

• De klachten verminderen vrij snel enkele minuten na het staken van inspanning of na gebruik van nitroglycerine sublinguaal.

• Berucht voor een grote kans op coronairlijden is het ‘deadly quartet’: hypertensie, diabetes mellitus, roken en hypercholesterolemie.

• De arts stelt een risicoprofiel van hart- en vaatziekten op van de patiënt; de definities, handelswijze en richtlijnen hiervoor staan in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

• Auscultatie van het hart: souffle, pericardiaal wrijven, hartritmestoornis.

• Auscultatie van de longen: pleuraalwrijven, crepitaties.

• Bloeddruk en polsfrequentie.

• Algemeen: xanthomen, xanthelasmata, arcus lipoides.

• Vaststellen van myocardischemie: rust-ECG, inspannings-ECG, stressechocardiografie: typerend is de ST-depressie (DD ST-elevatie bij myocardinfarct).

• Vaststellen van stenose van de coronairvaten door middel van coronairangiografie en/of hartscintigrafie (thalliumscan).

• Ritmestoornissen: rust-ECG, holter-ECG (24-uurs ambulante ECG).

• Cardiovasculair: aortadissectie, pericarditis, tachycardie.

• Pulmonaal: pleuritis, pneumothorax, longembolie.

• Intercostaal myalgie.

• Intercostaal neuralgie (herpes zoster, diabetes neuropathie).

• Thoracale kraakbeen- en botklachten (syndroom van Tietze).

• Bovenbuikklachten: hiatus hernia/reflux oesofagitis enzovoort.

• Aspecifieke klachten: hyperventilatie, paniekstoornissen.

Het behandelplan van AP omvat medicamenteuze behandeling respectievelijk revascularisatie van de coronairstenosen. Tevens worden preventieve adviezen gegeven om de risicofactoren te attaqueren.

Deze bestaat uit een medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling.

De primaire behandeling van AP is medicamenteus, en deze valt te verdelen in:

• aanvalsbehandeling: nitraten (sublinguale nitroglycerinederivaten);

• onderhoudsbehandeling: bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten;

• behandeling gericht op secundaire preventie van hart- en vaatziekten (hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, enz.) zoals bètablokkers/calciumantagonisten, trombocytenaggregatieremmers, cholesterolsyntheseremmers.

De niet-medicamenteuze behandeling is gericht op revascularisatie met percutane coronaire interventie (PCI) al dan niet in combinatie van het plaatsen van een stent en/of CABG. De indicatie hiervoor is indien behandeling van AP medicamenteus niet of bijna niet mogelijk is bij patiënten met een (aangetoond) 1- of 2-takslijden. Bij een 3-takslijden of een stamstenose verdient CABG de voorkeur.

De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en zijn inspanningstolerantie vergroten. De arts geeft in voorkomende gevallen onder andere de volgende adviezen:

• stoppen met roken;

• voldoende bewegen: de norm is 3 tot 5 keer per week een half uur actief zijn met een redelijke intensiteit (70% van de maximale hartfrequentie, zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen of joggen);

• goede voeding met dieetvoorschriften;

• bij een BMI > 25, afvallen.

Bij AP is aangetoond dat hartrevalidatie een verbetering van de inspanningscapaciteit en een afname van symptomen van ischemie geeft. Ook is er een gunstig effect gevonden op atherosclerose met een afname van de progressie en een toename van de regressie in de groep die hartrevalidatie onderging.

De prognose van ischemische hartziekten is voor de individuele patiënt met coronairziekte moeilijk vast te stellen. Het beloop van het ischemisch hartlijden kan zeer grillig zijn en is mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van de andere eerder genoemde risicofactoren. Om bij een individuele patiënt een uitspraak te kunnen doen over de prognose is het op zijn minst noodzakelijk de progressie van coronairlijden te kunnen beoordelen aan de hand van verschillende angiogrammen.

Door verbeterde behandelingen en behandeltechnieken gericht op een snelle revascularisatie is de prognose sterk verbeterd.

Vertraagd herstel door:

• andere uitingen van hartvaatziekten: perifeer en centraal arterieel vaatlijden, overige cardiaal lijden, hypertensie, CVA/TIA, aneurysma aortae;

• diabetes mellitus;

• COPD;

• astma;

• allergie voor acetylsalicylzuur;

• depressie;

• angststoornissen.

Vertraagd herstel door:

• hartritmestoornissen;

• CVA.

Vertraagd herstel door:

• roken;

• adipositas;

• inactiviteit;

• stressvol leven.

De bedrijfsarts neemt de arbeidsanamnese af en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren. De bedrijfsarts baseert zich op eigen onderzoek en op de bevindingen van cardioloog, huisarts (en eventueel het hartrevalidatieteam). De bedrijfsarts heeft in de arbeidsanamnese aandacht voor de medische en niet-medische aspecten van de aandoening en aandacht voor werkfactoren die van invloed kunnen zijn op de re-integratiemogelijkheden.

De niet-medische factoren spelen een veel grotere rol bij re-integratie van hartpatiënten dan de medische factoren. Uit onderzoek blijkt dat 65% van de ondervraagde hartpatiënten om redenen van niet-medische aard aangeven waarom zij niet meer aan het werk waren gegaan (denk aan de emotionele verwerking en belasting, stress en psychologische factoren). In een vroeg stadium wordt een inventarisatie van angsten, vooroordelen en werkstressoren, eventuele problemen bij de verwerking van het hartlijden gemaakt teneinde de re-integratie beter te kunnen reguleren en te stimuleren.

De bedrijfsarts dient om de belastbaarheid in kaart te brengen informatie te hebben over de cardiale belastbaarheid samenhangend met het voorkomen van ischemie (in welke mate, welke vorm, bij welk inspanningsniveau); in bepaalde gevallen ook over de pompfunctie van linkerventrikel, het voorkomen van ritmestoornissen, enzovoort. Het klachtenpatroon van de patiënt en de ernst van de AP worden geëvalueerd ter bepaling van de NYHA-klasse. De fysieke belastbaarheid wordt geobjectiveerd door middel van een inspanningstest. Indien een inspannings-ECG niet eenduidig is over myocardischemie en de belasting van het hart, kan overwogen worden het onderzoek aan te vullen met hartscintigrafie met of zonder inspannings-ECG.

• Arbeidsinhoud (de fysieke en mentale belasting);

• arbeidsomgeving of -omstandigheden;

• arbeidsvoorwaarden (o.a. voldoende regelmogelijkheden, vermijden van stressvolle situaties in het begin).

Arbeidsomstandigheden die cardiovasculair belastend kunnen zijn (zie ook lemma Myocardinfarct), zijn: 7,9

• psychosociale invloeden:

  • ploegendienst,

  • onregelmatige zwaar werk,

  • overwerk,

  • werkdruk en -stress;

• fysieke invloeden:

  • temperatuursveranderingen: kou/hitte,

  • lawaai,

  • vibratie;

• chemische invloeden:

  • blootstelling aan chemische stoffen zoals CO, oplosmiddelen.

De bedrijfsarts maakt een belastbaarheid/belastingprofiel op basis van de Functie Mogelijkheden Lijst (FML), de bevindingen van cardioloog en van eigen onderzoek. Functionele mogelijkheden worden bepaald door de cardiale en de psychosociale/emotionele belastbaarheid.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst bestaat, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met epicondylitis lateralis of medialis te vinden in de rubrieken I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en V (statische houdingen).

Het re-integratieplan is gebaseerd op de cardiale en de psychosociale/emotionele belastbaarheid, in kaart gebracht aan de hand van de Functie Mogelijkheden Lijst.

De bedrijfsarts maakt een multifactoriële probleemanalyse; de leidinggevende zet dit om in een praktisch plan van aanpak. Het plan van aanpak wordt regelmatig (in het begin wekelijks) geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Zo nodig initieert de bedrijfsarts aanpassingen in het werk en werkomstandigheden of in de werktijden. Bij de herstart is er aandacht voor eventuele knelpunten; samen met de leidinggevende wordt gewerkt aan een praktische oplossing hiervan.

Afhankelijk van functie en belastbaarheid wordt een tijdcontingente werkhervatting met als einddoel van de re-integratie volledige werkhervatting in eigen werk.

• De cardiale belastbaarheid wordt afgestemd met de curatieve sector.

• Het werk wordt tijdcontingent maar ook procescontingent opgebouwd; naast de medische vooral aandacht voor de niet-medische factoren.

• Provocerende factoren en omstandigheden worden vermeden.

Het bespreekbaar maken en werken aan de risicofactoren. Eventueel wordt het volgen van een revalidatieprogramma ter verhoging van de fysieke conditie en verbetering van de coping overwogen.

Arbeidsomstandigheden die een cardiovasculaire belasting kunnen geven, zijn in paragraaf 2.1 besproken. Zie ook lemma Myocardinfarct.

De eerste fase begint met het eerste contact tussen bedrijfsarts en cliënt. Informatie wordt verzameld over medische en niet-medische factoren. De bedrijfsarts vormt zich een beeld van:

• de objectieve belastbaarheid;

• de psychosociale aspecten: subjectieve beleving, manier van omgaan met de hartziekte: het emotionele evenwicht, het sociaal functioneren, het sociale netwerk;

• de risicofactoren.

• Omvat de voorbereiding op de werkhervatting en het feitelijk weer aan het werk gaan.

• Op basis van multifactoriële probleemanalyse geeft de bedrijfsarts een advies en deze wordt omgezet in een plan van aanpak.

• Werknemer is fysiek, psychologisch en sociaal voldoende hersteld, en keert na een tevoren afgesproken termijn terug naar de voor hem/haar normale plaats in het arbeidsproces en is in staat om deze te behouden.

• Bij een stagnerende re-integratie wordt opnieuw een multifactoriële analyse gemaakt met aandacht voor de niet-medische factoren en knelpunten. Zo nodig worden aanvullende interventies gedaan.

• Bij stagnatie van de re-integratie is van belang de beoordeling door UWV mee te wegen. UWV beoordeelt de functionele mogelijkheden op basis van:

  • aard en omvang aandoening;

  • behandeling;

  • belemmeringen medisch herstel;

  • werkhervatting;

  • is er sprake van geen duurzaam benutbare mogelijkheden (GDBM).

• De cardiale belastbaarheid bij de New York Heart Association (NYHA) klasse I, II en III is dusdanig dat er wel duurzaam benutbare mogelijkheden zijn (= geen GDBM). In het geval van klasse IV (klachten in rust) is er sprake van ernstige cardiale beperkingen dus wel sprake van GDBM (ADL functioneren kan sterk beperkt zijn). Van belang is dat de bedrijfsarts de exacte criteria van GDBM kent.

Het einddoel van de re-integratie bij AP is volledige werkhervatting in eigen werk; in de meeste gevallen <3 maanden. De prognose van ischemische hartziekten is afhankelijk van het aantal takken van de kransslagaderen dat is aangedaan door vernauwingen, het bestaan van (ernstige) ritmestoornissen (aanhoudende ventriculaire tachycardieen), enzovoort. De adequate aanpak van risicofactoren met roken, gezondere voeding, meer lichaamsbeweging en het verminderen van overgewicht is net zo belangrijk.

• Factoren samenhangend met de (fysieke) arbeidsomstandigheden, taakinhoud, organisatie of sociale verhoudingen op het werk.

• Factoren samenhangend met de (mentale en fysieke) belasting in het werk.

• Regelmogelijkheden: ontbreken of beperkt (hoge werkdruk, -tempo, deadlines enzovoort).

• Ontbreken van aangepast werk.

• Ontbreken van sociale steun, of een te grote druk vanuit de werkomgeving.

• Secundaire angst en/of depressie.

• Coping: ontkenning van de ziekte.

• Gezinssituatie: zorg van kinderen, boodschappen doen, huishouden, trappenlopen.

• Onvoldoende steun als ook overbezorgdheid van thuisfront/familie/vrienden.

• Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

Zie paragraaf 1.5.

* Het betreft angina pectoris (exclusief MI, hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, enzovoort).

** Betreft ischemische hartaandoeningen (exclusief hoge bloeddruk, hartritmestoornissen).

In de jaren 2002 t/m 2004 werden jaarlijks 9 beroepsziektemeldingen gemaakt van ischemische hartaandoeningen. Bij de meldingen van beroepsziekten van hypertensie, hartritmestoornis en ischemische hartziekten zijn de volgende oorzaken genoemd: werkdruk (13, in 2004: 9), problemen in de intermenselijke sfeer (2, in 2004: 8), reorganisatie (2, in 2004: 4), fysieke belasting (2, in 2004: 2) en overige psychomentale factoren (1, in 2004: 3).

Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en: Verergeren de klachten op het werk?).

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de specialisten gewenst.

Afstemming met de cardioloog over cardiale belastbaarheid is belangrijk. Naast het opvragen van de standaardgegevens aan de cardioloog over de fietsproef, behandeling enzovoort is van belang dat de bedrijfsarts gerichte vragen stelt over de belastbaarheid, de beperkingen en de prognose.

In voorkomende gevallen kan van belang zijn om goede afspraken te maken over de rolverdeling tussen bedrijfsarts en cardioloog ter voorkoming van tegenstrijdige adviezen: de cardioloog behandelt en stuurt medisch bij; de bedrijfsarts is verantwoordelijk voor de re-integratie.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• De primaire preventie speelt een essentiële rol bij ischemische hartziekten, vooral stoppen met (of niet gaan) roken, gezonde voeding en leefstijl, voldoende lichaamsbeweging en geen overgewicht.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.

• Leefstijladviezen (stoppen met roken, meer bewegen, afvallen bij overgewicht); zie ook paragraaf 1.3.

• Medicamenteus behandelen van risicofactoren als diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.

• Leefstijladviezen; zie ook paragraaf 1.3.

• Medicamenteus behandelen van risicofactoren als diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.