Carpaletunnelsyndroom

• CAS-code: N613 – carpaletunnelsyndroom

• ICD-10-code: G56-0 – carpaletunnelsyndroom

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit symptomen die het gevolg zijn van compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. Kenmerken van het CTS zijn pijn, paresthesieën en hypesthesie in de door de nervus medianus geïnnerveerde vingers, meestal in de dominante hand. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Mogelijke oorzaken zijn een overbelasting en een ruimte-innemend proces. In 50% van de gevallen wordt echter geen duidelijke oorzaak gevonden. De aandoening komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Voor het stellen van de diagnose zijn anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek van belang. Er is geen gouden standaard voor de diagnose CTS. De anamnese levert de belangrijkste bijdrage. Om de diagnose met zo veel mogelijk zekerheid te stellen, geven afwijkende uitslagen van geleidingsonderzoek steun.

• De klachten ontstaan meestal geleidelijk en veroorzaken aanvankelijk vooral ’s nachts hinder (de patiënt wordt erdoor wakker) en in een later stadium ook overdag (vooral na bepaalde manuele bezigheden). De klachten kunnen intermitterend of persisterend optreden.

• Kenmerkend zijn tintelingen in het gebied van de nervus medianus (duim, wijs- en middelvinger). Een atypische lokalisatie komt echter frequent voor, bijvoorbeeld in alle vingers. Daarnaast kunnen er pijnklachten en paresthesieën bestaan in de hand en eventueel in de arm of de schouder. Het CTS komt meestal voor in de dominante hand. In 50% van de gevallen bestaan er bilaterale klachten.

• Na het opstaan klaagt de patiënt vaak over onhandigheid die geleidelijk verdwijnt.

• ‘Wapperen’ van de hand kan verlichting geven.

• In een later stadium kan krachtsverlies ontstaan.

• Mogelijke aanleidingen voor het syndroom zijn vroegere traumata en operaties aan de pols, en provocerende en klachtenverlichtende activiteiten.

Voor het stellen van de diagnose worden provocatietests (bijvoorbeeld test van Phalen, test van Tinel) niet aangeraden. Ze dragen niet bij aan het onderscheid tussen het CTS en andere oorzaken van nachtelijke paresthesieën.

In het kader van differentiaaldiagnostische overwegingen is specieel neurologisch onderzoek wel van belang.

Het verdient aanbeveling de klinische diagnose CTS te verifiëren met behulp van zenuwgeleidingsonderzoek, in ieder geval indien men een operatieve ingreep overweegt.

Ultrasonoor en MRI-onderzoek zijn voor de diagnostiek geen eerste keus. Dergelijk onderzoek komt wel in aanmerking bij het vermoeden van structurele afwijkingen in de carpale tunnel.

Risicofactoren (niet arbeidsgerelateerd) voor het ontstaan van het CTS zijn:

• geslacht: vrouwen lopen meer risico;

• overgewicht;

• ovariëctomie;

• hypothyreoïdie, diabetes mellitus;

• reumatoïde artritis;

• vernauwingen in de carpale tunnel, bijvoorbeeld congenitaal of door een fractuur;

• positieve familieanamnese.

• Tendosynoviitis (syndroom van De Quervain);

• reumatoïde artritis;

• osteoartrose;

• neuropathie;

• compressie van de nervus ulnaris in de carpale tunnel;

• cervicale wortelprikkeling (C6-C7);

• thoracic outlet syndrome.

De ernst van de klachten is een belangrijke factor bij de therapiekeuze:

Bij milde klachten (de patiënt kan nog wel functioneren in de dagelijkse activiteiten thuis en op het werk):

• is het beleid in eerste instantie afwachten;

• nemen de klachten vaak af indien de onderliggende oorzaak is verdwenen of weggenomen (bijvoorbeeld zwangerschap, overbelasting).

De prognose met betrekking tot het medisch herstel is afhankelijk van de ernst van de klachten van en de ingestelde behandeling.

• Bij milde klachten ziet men vaak een spontaan herstel of een spontane vermindering van de klachten.

• Lokale corticosteroïdinjecties resulteren na één maand bij 77% van de patiënten in een klachtenvermindering, en na één jaar bij 35% van de patiënten. 

• Na een operatie heeft 75 tot 90% van de patiënten aanzienlijk minder klachten: 

  • klachten van tintelingen en een onaangenaam gevoel verminderen meestal binnen twee weken, maar het kan drie tot zes maanden duren voordat de symptomen volledig zijn verdwenen;

  • na een chirurgische interventie kan men tijdelijk krachtsverlies in de geopereerde hand verwachten; na drie maanden is doorgaans het preoperatieve niveau weer bereikt;

  • de handigheid herstelt naarmate de kracht toeneemt en bereikt na drie maanden weer het preoperatieve niveau;

  • gevoeligheid van het litteken bij druk komt vrijwel altijd in meer of mindere mate voor; deze klacht neemt doorgaans na drie maanden af, maar kan lang aanhouden;

  • het gevoel herstelt langzaam en vindt vooral in de eerste drie maanden plaats; het gevoel kan tot een jaar na de ingreep nog verbeteren.

Medische factoren die het herstel ongunstig beïnvloeden zijn:

• de mate van neuropathie en de duur van de preoperatieve klachten;

• een eerdere operatieve behandeling in verband met een CTS;

• het ontstaan van een CTS na een niet goed genezen handfractuur;

• het bestaan van comorbiditeit zoals diabetes mellitus, niet goed behandelde hypothyreoïdie, instabiele reumatoïde artritis en gewrichtsaandoeningen;

• complicaties van een operatieve behandeling zoals gestoorde wondgenezing, wondinfectie, hyaloïdvorming, dystrofische klachten, zenuwletsel en postoperatieve neuralgie.

De bedrijfarts neemt met de werknemer de specifieke taken door die hij of zij moet verrichten. Op basis daarvan kan er een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of bij terugkeer naar het eigen werk. Daarbij wordt ook gekeken naar factoren die de arbeidsgebondenheid van de aandoening bepalen. Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies. Bij het afnemen van de anamnese moet uiteraard ook worden gevraagd naar belastende activiteiten buiten het werk.

Arbeidsgerelateerde factoren waardoor het risico op het ontstaan van een CTS wordt verhoogd, zijn:

• hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk, het uitoefenen van veel kracht met de hand, ongunstige polshoudingen (extreme flexie/extensie) of hand-armtrillingen; 

• een combinatie van de risicofactoren krachtuitoefening, repeterend werk en/of houding; 

• de duur van de blootstelling aan de risicofactor(en) (dosis-effectrelatie); 

• niet-fysieke factoren: verhouding tussen werk en rust en psychosociale factoren.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Daarbij wordt specifieke aandacht aan de genoemde risicofactoren besteed. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – de werknemer niet kan uitvoeren. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering in verband met blijvende beperkingen.

Bij een werkplekonderzoek wordt de leidinggevende actief betrokken; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

De aandoening wordt (conform de registratierichtlijn) als beroepsziekte gemeld als:

• de symptomen zijn begonnen, teruggekomen of erger geworden nadat het huidige werk is begonnen;

• er één of meer van de onderstaande fysieke of niet-fysieke risicofactoren aanwezig zijn;

• er geen oorzaken voor de klachten buiten het werk aanwijsbaar zijn.

In de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de beperkingen voor werknemers met het CTS te vinden in de rubrieken II, III en IV. Er kunnen beperkingen bestaan met betrekking tot de volgende activiteiten en vormen van belasting. 3

• Voorlichting geven aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) over de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Samen met de werknemer het werkhervattingadvies opstellen. Zelf meedenken werkt motiverend.

• De bedrijfsarts adviseert het werk zo veel mogelijk vol te houden maar de activiteiten (zie FML) die hevige pijn veroorzaken te staken. Dat kan betekenen dat het werk moet worden aangepast tot de klachten verminderd zijn of totdat een operatie wordt uitgevoerd.

• Er wordt uitleg gegeven over het ontstaansmechanisme en over preventie van de klachten.

• Geadviseerd wordt het werk gedurende maximaal twee weken te staken als de werknemer extreme opvattingen over verantwoordelijkheid en perfectionisme heeft. Vervolgens wordt een tijdgebonden werkhervattingsplan gemaakt, met een schema van opklimmende activiteiten.

• Bij misperceptie van de klachtbeleving wordt cognitief gedragsmatige therapie geadviseerd.

• Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd (zie Diagnostiek arbeidsmogelijkheden). Op basis van voorafgaand onderzoek geeft de werkplekdeskundige adviezen over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbeteringen.

• Geadviseerd wordt de bekende risicofactoren te verminderen: repeterende bewegingen, ongunstige houdingen en krachtuitoefening. Om het risico op een recidief van het CTS te verlagen en de kans op een geslaagde duurzame werkhervatting te vergroten wordt tevens meer taakafwisseling en taakroulatie aangeraden, in combinatie met persoonlijke ergonomische training.

• Er wordt aandacht geschonken aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen een gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

De snelheid van herstel van de belastbaarheid is afhankelijk van de ernst van de klachten en van de ingestelde behandeling.

In verschillende (Amerikaanse) onderzoeken worden na een standaard open operatie hersteltijden tot de werkhervatting beschreven van 26 tot 46 dagen. Na een endoscopische behandeling varieert deze periode van 17,5 tot 25 dagen. Afhankelijk van de aard van de werkzaamheden wordt in de NVAB-richtlijn uitgegaan van een werkhervatting na gemiddeld twee tot vier weken.

In de Medical Disability Advisor worden hersteltijden na operatie (in dagen) genoemd zoals weergegeven in de tabel. 

In een door TNO uitgevoerd onderzoek zijn na een standaard open operatieve behandeling de volgende hersteltijden beschreven:

• lichte handelingen (zoals de helft van de werkdag toetsenbord kunnen bedienen, hand- en vingergebruik, schrijven) worden vanaf vier weken na de (ongecompliceerd verlopen) operatie weer mogelijk geacht;

• middelzware handelingen (zoals schroefbewegingen met hand-arm, duwen en trekken) worden vanaf zes weken na de operatie weer mogelijk geacht;

• zwaardere handelingen (zoals frequent zware lasten hanteren, werken met toetsenbord, frequent reiken, tillen en dragen) worden vanaf tien weken na de operatie weer mogelijk geacht.

Factoren die de werkhervatting kunnen belemmeren, zijn:

• werkgebonden factoren (zie Diagnostiek arbeidsmogelijkheden);

• persoonsgebonden, psychologische factoren (zie Re-integratieplan);

• privéfactoren: te vroeg onaangepast de hand belasten (zorg voor kinderen of familieleden, hobby’s);

• medische factoren (zie Belemmeringen medisch herstel).

Zie de tabel voor de incidentie en prevalentie van klachten bij het CTS in de algemene bevolking.

In de tweede tabel is het verzuim in de beroepsbevolking weergegeven.

Toelichting en opmerkingen:

• het CTS komt het meest frequent voor bij mensen ouder dan 40 jaar;

• het CTS komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen;

• zwangere vrouwen en vrouwen tussen 40 en 60 jaar hebben de grootste kans op het ontstaan van het CTS;

• wat de WAO-instroom betreft komt het CTS het meest frequent voor bij vrouwen > 50 jaar, met een uitschieter in de sector reiniging, waar vrouwen > 50 jaar voor 2,3% van de WAO-instroom zorgen.

• Muzikant.

• Tandarts.

• Kassawerk.

• Elektromontage.

• Sigaren rollen.

• Wasserijwerk.

Verwijzen van behandelaar naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? En: Verergeren de klachten op het werk?).

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. 18 Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen de specialisten is gewenst.

Behalve voor controle zijn er ook specifieke indicaties voor consultatie of verwijzing:

• bij onduidelijkheid over de diagnose volgt verwijzing naar de neuroloog voor nadere diagnostiek;

• bij conservatief behandelde klachten die langer duren dan twee maanden volgt overleg met de curatieve sector over alternatieve (operatieve) behandelingsmogelijkheden;

• bij klachten die ondanks adequate behandeling langer dan drie maanden persisteren volgt overleg met de curatieve sector (verwijzing naar een multidisciplinair behandelteam).

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Er is beperkt bewijs dat primaire preventie het voorkomen van het CTS vermindert.

Er zijn aanwijzingen dat maatregelen die zich tegelijkertijd richten op werkgerichte en persoongebonden factoren (zowel ergonomische aanpassingen, afwisseling in taken zoals taakroulatie als persoonlijke maatregelen zoals ergonomische training) het aantal gevallen van CTS kunnen verminderen.

Er is geen geschikt instrument en dus ook geen plaats voor vroege diagnostiek om werknemers met een verhoogde risico op het ontstaan van CTS vroegtijdig op te sporen.