Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Samenvatting

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) wordt gekenmerkt door een chronische, irreversibele en meestal progressieve luchtwegobstructie met vrijwel voortdurende klachten van dyspnoe en/of hoesten, al dan niet met het opgeven van slijm. De zorg voor COPD-patiënten is maatwerk.

COPD ontstaat meestal op latere leeftijd (> 40 jaar). Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan en verergeren van COPD. Beroepsmatige blootstelling aan stof, nevel en rook kan leiden tot een versnelde afname van de longfunctie en mogelijk bijdragen tot de ontwikkeling van COPD.

Bij tweederde van de mensen met COPD gaat het om aanwijzingen voor een lichte vorm van de ziekte.

De arbeidsparticipatie van mannen van 45-60 jaar met COPD is 65% die van vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie is 35%.

Er bestaan geen evidence-based methoden om de werkhervatting te bespoedigen. Bij de re-integratie moet er aandacht uitgaan naar de inhalatoire belasting, de energetische belasting en de psychosociale belasting en moet er informatie bekend zijn van de beperkingen door middel van longfunctieonderzoek en ergometrie. Het is zinvol om interventies te verrichten die de belasting verminderen en/of de belastbaarheid van de COPD-patiënt vergroten.

Algemeen

CAS-code: R 660 – chronische bronchitis; R 661 – emfyseem; R 669 – chronische obstructieve longaandoening
ICD-10-code: J40 – bronchitis, niet gespecificeerd als acuut of chronisch; J41 – eenvoudige en mucopurulente chronische bronchitis; J42 – niet-gespecificeerde chronische bronchitis; J43 – emfyseem; J44 – overige chronische obstructieve longaandoeningen

Synoniemen

Chronische bronchitis.
Chronische bronchiolitis.
Emfyseem.
Chronisch obstructieve pulmonale aandoening.

1. Diagnose en behandeling

1.1. Definitie

Tot eind jaren negentig werden de ziektebeelden astma, chronische bronchitis en emfyseem in Nederland samengebracht onder de gemeenschappelijke noemer CARA. In toenemende mate zijn de verschillen in pathogenese, pathofysiologie, risicofactoren en therapeutische consequenties tussen deze uitingsvormen duidelijk geworden. Daarom wordt tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen astma en COPD.

COPD omvat de aandoeningen:

chronische bronchitis;
chronische bronchiolitis;
emfyseem.

COPD wordt gekenmerkt door een chronische, irreversibele en meestal progressieve luchtwegobstructie. Deze obstructie uit zich met vrijwel voortdurende klachten van dyspnoe en/of hoesten, al dan niet met het opgeven van slijm.

1.2. Diagnostiek

In de diagnostiek van COPD wordt over het algemeen de expiratoire bronchusobstructie centraal gezet.

De ernst van de symptomen en de vermindering van de functionele status zijn slechts voor een deel gerelateerd aan de mate van ernst van de expiratoire bronchusobstructie. Er dient dus bij zowel de diagnostiek als de follow-up aandacht te zijn voor zowel de bronchusobstructie als de symptomen, functionele status en emoties.

Anamnese

Bij een systematische anamnese horen vragen over roken, aard en ernst van de klachten, impact van de klachten op psychosociaal functioneren en sociale omgeving en werkomgeving, hyperreactiviteit, allergie, familieanamnese, beroep en hobby’s, en voorgeschiedenis.

Risicofactoren

In tegenstelling tot astma begint COPD meestal op latere leeftijd (> 40 jaar).
Roken is de belangrijkste exogene risicofactor voor het ontstaan en verergeren van COPD.
Beroepsmatige blootstelling aan stof, nevel en rook.
Een laag geboortegewicht en vroeggeboorte.
Allergische constitutie.
Bronchiale hyperreactiviteit.
α-1-antitrypsinedeficiëntie.

De mate van dyspnoe en beperking van het inspanningsvermogen bij astma of COPD kan als volgt worden beschreven

Graad 1: geen beperking van fysieke activiteit door dyspnoe.

Graad 2: geringe beperking (probleemloos in rust, normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe).

Graad 3: matige beperking (probleemloos in rust, minder dan normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe).

Graad 4: ernstige beperking (geringe fysieke activiteit zoals ADL-bezigheden veroorzaakt dyspnoe of dyspnoe in rust).

Lichamelijk onderzoek

Inspectie van de patiënt: Let op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren, de inspiratiestand en de voedingstoestand.
Onderzoek van de longen. Bij auscultatie kan een verlengd expirium (eventueel tijdens geforceerde uitademing) zowel wijzen op astma als op COPD. Maar ook normale bevindingen sluiten astma of COPD niet uit. Met percussie kunnen symptomen van hyperinflatie (een tonvormige thorax) zoals een hypersonore percussie beiderzijds, laagstaande (lager dan Th 11) en weinig beweeglijke longgrenzen (minder dan twee vingers) worden vastgesteld.
De sensitiviteit en specificiteit van het lichamelijke onderzoek bij matig ernstige COPD is echter gering en de reproduceerbaarheid van de bevindingen wisselend. 5,6
Verricht ander lichamelijk onderzoek als de anamnese daartoe aanleiding geeft, om alternatieve of bijkomende diagnoses te stellen.

Aanvullend onderzoek

Spirometrie: FEV₁, FVC, reversibiliteitstest, flow-volumecurve.
Steroïdtest met prednis(ol)on gedurende een periode van 14 dagen om de maximaal haalbare FEV₁vast te stellen. Na de steroïdtest volgt weer meting van de FEV₁ en (F)VC en bij een nog aanwezige bronchusobstructie nogmaals een reversibiliteitstest. De dan gemeten FEV₁ dient als uitgangswaarde voor het verdere beloop.
Bij discrepantie tussen klachten en longfunctieafwijkingen (ernstige dyspnoe of chronisch hoesten en betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen) wordt een X-thorax aanbevolen om andere longaandoeningen of hartfalen op het spoor te komen.

De diagnose COPD wordt gesteld bij patiënten met:

vrijwel voortdurend dezelfde klachten van kortademigheid en/of hoesten al dan niet met slijm opgeven gecombineerd met:
afwezigheid van een significante reversibiliteit na β-mimetica (volgens de NHG-standaard: < 9% van de voorspelde FEV₁), of
het niet-bereiken van een normale longfunctie, ook niet na diagnostische steroïdtest.

Is er wél een significante reversibiliteit, maar is de longfunctie nog steeds niet normaal na bronchusverwijding, dan kan er sprake zijn van astma met persisterende obstructie of COPD.

Vóór een diagnose astma pleit in dat geval aanwijzingen in de anamnese voor een allergische oorzaak van de klachten.
In gevallen van twijfel of van astma met persisterende obstructie zal het beleid zijn conform de richtlijn voor astmabehandeling.
Een normale FEV₁ sluit in het algemeen COPD voldoende uit.

Bij het indelen van de ernst worden de global initiative for obstructive lung disease (GOLD)-criteria gehanteerd. De obstructie wordt bepaald op basis van de postbronchodilatatoire FEV₁/FVC en daarna de ernstindeling op basis van de FEV₁. 7

Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria

FEV₁		% voorspelde waarde
I	licht	≥ 80
II	matig	50-80
III	ernstig	30-50
IV	zeer ernstig	< 30%

Differentiaaldiagnose

Astma.
Longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoeningen) zoals idiopathische longfibrose en ‘stoflongen’.
Longziekten waarbij de gaswisseling gestoord is door aandoeningen van het interstitiële longweefsel (diffusiestoornissen) zoals extrinsieke allergische alveolitis (bijvoorbeeld door allergenen van duiven en parkieten).

1.3. Behandelplan

Het stoppen met roken is de enige en meest kosteneffectieve manier bij de meeste mensen om het risico op COPD te doen verminderen en de progressie te stoppen.
Van de beschikbare medicatie voor COPD is er geen die de versnelde afname van de longfunctie kan voorkomen.
Farmacotherapie is bij COPD van belang voor symptoomverlichting en doet het aantal exacerbaties afnemen. 3

Medische behandeling

Er wordt gestart met een kortwerkende bronchusverwijder (β₂-sympathicomimeticum) en bij onvoldoende verbetering kan de behandeling worden uitgebreid met een andere bronchusverwijder en verhoging van de dosis.
Inhalatiecorticosteroïden zijn bij de meeste COPD-patiënten niet geïndiceerd.
Bij nachtelijke dyspnoe wordt een langwerkend β₂-sympathicomimeticum gegeven, eventueel gecombineerd met een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum.
Bij patiënten die nooit gerookt hebben of die bekend zijn met astma of atopie, wordt een proefbehandeling inhalatiecorticosteroïden gegeven.
Bij frequente exacerbaties (≥3 in de voorafgaande winterperiode of 12 maanden) wordt een hoge dosis inhalatiecorticosteroïd of acetylcysteïne gegeven.

Preventieve adviezen

Niet roken, waarbij er aandacht moet zijn voor de motivatie om te stoppen. Stoppen met roken vertraagt de afname van de FEV₁.
Griepvaccinatie.

1.4. Prognose medisch herstel

Spontaan verloop aandoening

COPD kent over het algemeen een geleidelijk progressief verloop en de prognose van de aandoening wordt bepaald door de ernst van de longfunctiestoornis op het moment dat de aandoening wordt vastgesteld en de jaarlijkse afname van de longfunctie.
Longfunctieonderzoek in de vorm van spirometrie geeft de beste informatie over het verloop van COPD (de aard en de mate van luchtwegobstructie).
Van de groep patiënten onder de 65 jaar met een zeer ernstige obstructie (FEV₁ < 30% voorspeld) is na 3 jaar 30 tot 50% overleden.
De sterfte bij COPD-patiënten met een matige bronchusobstructie verschilt nauwelijks van die van leeftijdsgenoten zonder COPD. Toch kan gesteld worden dat de levensverwachting van COPD-patiënten verminderd is ten opzichte van gezonde personen.

Voorspellende factoren voor prognose COPD 10

Leeftijd.
Uitgangswaarde van de FEV₁.
Mate van hyperreactiviteit.

Verloop bij behandeling

COPD-patiënten hebben levenslange medische zorg nodig.
Patiënten met COPD zijn vrijwel nooit helemaal klachtenvrij.
De huisarts ziet vaak COPD-patiënten waarvan de relatief klachtenvrije intervallen worden onderbroken door kortdurende episodes van infectieuze aandoeningen zoals acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties.
De zorg voor COPD-patiënten is maatwerk.

1.5. Belemmeringen medisch herstel

Vertraagd herstel door comorbiditeit

Aandoeningen die relatief vaak bij COPD-patiënten worden aangetroffen, zijn: hartvaataandoeningen (bijvoorbeeld hartfalen), aandoeningen van het bewegingsapparaat en psychische aandoeningen. Patiënten met chronische bronchitis bezoeken de huisarts in 14% van de gevallen ook wegens hartfalen; bij patiënten met emfyseem is dat 20%.
Het bestaan van andere (long)ziekten die op de leeftijd van 50 of meer een hogere prevalentie kennen en de behandeling van COPD kunnen compliceren of waardoor de behandeling bijstelling verdient zoals longcarcinoom, longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoeningen) zoals (idiopathische) longfibrose en ‘stoflongen’ (silicose), een pneumothorax, tuberculose.
Astma op middelbare leeftijd door onvoldoende behandeling van de inflammatie.
Verergering van klachten door arbeidsgerelateerde factoren.

Vertraagd herstel door complicaties

Exacerbaties.
Cor pulmonale.
Bronchiëctasieën.

Op de lange termijn

Versnelde achteruitgang van de longfunctie.
Verslechteren van het inspanningsvermogen.
Ontwikkelen van irreversibele luchtwegobstructie.
Verslechteren van kwaliteit van leven.

Leefstijl

Het ontbreken van medewerking van de patiënt bij het stoppen-met-roken.

Werkfactoren

Het voortduren van de beroepsmatige blootstelling aan gassen, dampen en/of aërosolen.

2. Re-integratie

2.1. Diagnostiek arbeidsmogelijkheden

Om een goede afweging te kunnen maken over de re-integratie moet er informatie beschikbaar zijn over de belasting (in het werk) en de belastbaarheid van de patiënt.

De belasting

De inhalatoire blootstelling: prikkelende dampen, stoffen of gassen, de hobby’s die een patiënt beoefent, tabaksgebruik, enzovoort.
De energetische belasting: door middel van een (arbeids)anamnese wordt een goede indruk gevormd van de belasting in het werk als ook in het dagelijkse leven (ADL en BDL).
De psychosociale belasting: onder andere mate van adaptatie aan de ziekte. Psychosociale factoren zouden een betere voorspeller zijn van de mogelijkheid om te functioneren dan de traditionele indicatoren.

De belastbaarheid van een patiënt moet met objectieve metingen in kaart worden gebracht

Longfunctieonderzoek: flow-volumemeting, meting van bronchiale hyperreactiviteit, meting van de transferfactor voor koolmonoxide (Tlco).
Bepaling van de bloedgassen: als een patiënt in rust al hypoxemisch is, is ergometrisch onderzoek meestal niet meer nodig.
Ergometrie: geeft de beste informatie over de beperkingen van het gehele organisme. Moet altijd uit een maximale inspanningstest bestaan.
De belastbaarheid kan beïnvloed worden door comorbiditeit zoals hart- en vaatlijden.

Werkplekonderzoek (RI&E) aandachtspunten

Onderzoek werksituatie (RI&E) die de subjectieve informatie uit de anamnese moet objectiveren zoals in arbeidshygiënisch onderzoek gebruikelijk is.
Functiebeschrijving (bedrijf).
Taakanalyse van de functie (arbeidsdeskundig onderzoek).

Beroepsmatige blootstellingen die mogelijk kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van COPD:

tabaksrook;
anorganisch stof: kwartsstof en steenkoolstof;
organisch stof: katoenstof, graanstof, agrarisch stof;
chemicaliën: cadmium, tolueendiisocyanaten.

Voor het inschatten van de belastbaarheid in werk kan gebruikgemaakt worden van de tabel ‘Geschat zuurstof- en calorieverbruik bij fysieke inspanning’ (p. 97 van de NVAB-richtlijn ‘Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD’).

Algemeen wordt aanvaard dat de uitwendige belasting van een persoon gedurende een 8-urige werkdag ongeveer 30% van de maximale zuurstofconsumptie (VO₂-max) mag bedragen. Invloed van effecten van omgevingsfactoren zijn hierbij niet ingecalculeerd. Er zal vaak overleg met de behandelaar of andere deskundigen noodzakelijk zijn.

Als de COPD werkgerelateerd blijkt te zijn, kan deze gemeld worden als een beroepsziekte.

Functionele mogelijkheden

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd zijn de beperkingen voor werknemers met COPD vooral te vinden in de rubrieken III, IV, V en VI.

Het gaat om de volgende items:

FML-item	Rubriek

Hitte	III-1
Koude	III-2
Tocht	III-3
Beschermende middelen	III-5
Stof, rook, gassen en dampen	III-6
Trillingsbelasting	III-8
Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden	III-9
Specifieke voorwaarden voor aanpassing aan de fysieke arbeidsomgeving	III-10

Schroefbewegingen met hand en arm	IV-7
Reiken	IV-8
Frequent reiken tijdens het werk	IV-9
Buigen	IV-10
Frequent buigen tijdens het werk	IV-11
Torderen	IV-12
Duwen of trekken	IV-13
Tillen of dragen	IV-14
Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk	IV-15
Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk	IV-16
Lopen	IV-18
Lopen tijdens het werk	IV-19
Trappen lopen	IV-20
Klimmen	IV-21
Knielen of hurken	IV-22
Overige beperkingen van het dynamisch handelen	IV-23
Specifieke voorwaarden voor dynamisch handelen in arbeid	IV-24

Zitten	V-1
Zitten tijdens het werk	V-2
Staan	V-3
Staan tijdens het werk	V-4
Geknield of gehurkt actief zijn	V-5
Gebogen en/of getordeerd actief zijn	V-6
Boven schouderhoogte actief zijn	V-7
Afwisseling van houding	V-9
Overige beperkingen van statische houdingen	V-10
Specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid	V-11

Werktijden: perioden van het etmaal	VI-1
Werktijden: uren per dag	VI-2
Werktijden: uren per week	VI-3
Overige beperkingen ten aanzien van werktijden	VI-4

2.3. Re-integratieplan

Interventies kunnen gericht worden op het verminderen van de belasting en/of het vergroten van de belastbaarheid.

Maatregelen in de werkomgeving:

Inventariseren en elimineren (volgens de arbeidshygiënische strategie) van risicofactoren zoals blootstelling aan dampen, gas en stof op de werkplek.
Aanpassing van werktaken en werktijden.

Interventies die het lichamelijk prestatievermogen kunnen doen toenemen: longrevalidatie (in overleg met huisarts/longarts).

2.4. Prognose herstel belastbaarheid

De prognose van herstel van arbeidsmogelijkheden is afhankelijk van het succes van de interventies.
De enige en beste voorspeller van de prognose is de FEV₁-waarde die vervolgens ook de belastbaarheid van de patiënt bepaalt.
Informatie van de jaarlijkse afname van de FEV₁-waarde geeft inzicht in de progressie van het ziektebeeld en invloed van belastende factoren.

2.5. Belemmeringen herstel belastbaarheid/werkhervatting

Factoren die werkhervatting kunnen belemmeren

Werkgebonden:

De causale of conditionele relatie van werk en COPD.
Ontbreken van (mogelijkheden) voor aangepast werk.

Persoonsgebonden en privé:

Stoppen met roken mislukt.
Inadequate coping (de wijze waarop werknemer met ziekte en beperkingen omgaat).
De sociale steun uit thuissituatie en/of op het werk faalt.

Medisch:

De aanwezigheid van allergieën en co-morbiditeit (bijv. astma).
Onvoldoende arbo-curatieve samenwerking.
Het beloop van COPD met eventueel exacerbaties.

Re-integratie van werknemers met COPD kan alleen door het bieden van maatwerk bij werkhervatting.

3. Epidemiologie

	Man	Vrouw	Totaal
Incidentie* 2005 per 1000 per jaar	2,14	2,01	33.600
Jaarprevalentie COPD per 1000	21,98	17,07	316.400
WAO-instroom 2002 (% totaal)	407 (0,44%)	268 (0,29%)	675 (0,73%)
Beroepsziekten 2004 (% totaal)			7 (0,1%)

* gehele bevolking per jaar

Toelichting en opmerkingen:

Er zijn geen betrouwbare cijfers van de incidentie en prevalentie van COPD. Zij zijn sterk afhankelijk van onderzoeksmethodiek, onderzochte populatie en gehanteerde definities.

De weergegeven prevalentie- en incidentiecijfers zijn gemiddelden van meerdere huisartsenregistraties. De cijfers dateren van medio 2005 (Bron RIVM).

Bij tweederde van de mensen met astma en COPD gaat het om aanwijzingen voor een lichte vorm van de ziekte.

De prevalentie van de verschillende ernststadia van COPD in de Nederlandse populatie, op basis van de GOLD-criteria, is: GOLD I: 28%, GOLD II: 54%, GOLD III 15%, GOLD IV 3%.

Uit huisartsenregistraties blijkt dat er een duidelijke toename is van de prevalentie van COPD in oudere leeftijdscategorieën: van 1,4% bij mannen van 40-44 jaar, 5,7% bij 60-64 jaar, 16,8% bij 80-84 jaar.

In Nederland is COPD de vijfde doodsoorzaak. Wereldwijd staat COPD als doodsoorzaak op de vierde plaats en een verdere stijging van de prevalentie en morbiditeit valt te verwachten. Men verwacht dat in 2010 COPD wereldwijd zelfs de derde plaats zal innemen als doodsoorzaak.

Vrijwel alle mensen met COPD hebben in 2003 contact met de huisarts gehad. Van de mensen met COPD bezoekt 78% een specialist. In de algemene bevolking bezoekt op jaarbasis circa 75% een huisarts en 40% een specialist.

Van de mensen met COPD worden jaarlijks vier keer zoveel mensen in een ziekenhuis opgenomen als van de algemene Nederlandse bevolking (25% ten opzichte van 6%).

De arbeidsparticipatie van mannen van 45-60 jaar met COPD is 65%, die van vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie is 35%. De arbeidsparticipatie in dezelfde leeftijdscategorie voor mannen zonder COPD is 82% en voor vrouwen zonder COPD is dit 44%.

Het percentage arbeidsparticipatie van patiënten met COPD verschilt echter niet significant van mensen met andere chronische aandoeningen.

Het arbeidsgebonden aandeel in de COPD-prevalentie is in Nederland niet goed bekend. De American Thoracic Society stelt dat bij 15% van de mensen met COPD werkomstandigheden hebben bijgedragen aan het ontstaan van de ziekte.

Van de zeven meldingen van een beroepsziekte van COPD werd bij drie blootstelling aan luchtwegprikkelende stoffen als oorzaak aangegeven, tweemaal organisch stof en tweemaal anorganisch stof. 20 In 1998-2000 meldden 5.582 werknemers zich aan voor een WAO-uitkering vanwege een luchtwegaandoening (inclusief eindewachttijders). De meest voorkomende luchtwegaandoening was COPD (37,3%). In een aanvullend vragenlijstonderzoek gaf 37% van de deelnemers aan dat het werk de COPD had veroorzaakt en 47% gaf aan dat comorbiditeit mede reden was voor het langdurig ziekteverzuim.

De onderrapportage van beroepsziekten valt deels te verklaren omdat moeilijk vast te stellen is of het bij COPD om een beroepsziekte gaat, aldus het NCvB.

In ruim één op de drie bedrijven werken werknemers regelmatig met gevaarlijke stoffen (=dampen, gassen of stof, en/of huidirriterende stoffen). Eén op de vier werknemers wordt regelmatig blootgesteld. Dit komt overeen met ongeveer 1,7 miljoen werknemers.

Risicovolle beroepen: bouwvakkers, werknemers in betonindustrie, lassers en metaalbewerkers, glasvormers, werknemers in keramische industrie, brandweerlieden, werknemers in horeca, werknemers in kunststof industrie, mijnwerkers, chauffeurs, medewerkers in expeditieruimten, chauffeurs, heftruckchauffeurs, magazijn-, expeditie- en distributiepersoneel, medewerker transport/buitendienst.

Risicovolle branchesectoren: bouw en betonindustrie, metaalindustrie, keramische industrie, bepaalde overheidssectoren en diensten, horeca, kunststofindustrie, mijnbouw, transportsector, overslag en distributiesector.

4. Verwijzen en samenwerken

Twee algemene principes zijn

Dat met de ernst van COPD de waarschijnlijkheid toeneemt dat een multidisciplinaire aanpak in het voordeel van de patiënt is.
Dat tussen de verschillende hulpverleners goed afgesproken moet zijn wie welke taken op zich neemt qua coördinatie en daadwerkelijke uitvoering. 3

Verwijsindicatie voor de huisarts naar de tweede lijn:

FEV₁ < 50% van voorspeld of < 1,5 liter ondanks optimale behandeling;
COPD < 50 jaar;
snel progressief beloop;
meer dan twee exacerbaties per jaar (waarvoor oraal prednisolon en/of ziekenhuisopnames) ondanks hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
mogelijke indicatie voor longrevalidatie of zuurstoftherapie;
Voor COPD in combinatie met hartfalen of diagnostische twijfel COPD/hartfalen.

Specifieke verwijsindicaties voor de bedrijfsarts naar de tweede lijn:

voor longfunctieonderzoek ter bevestiging van de diagnose COPD;
voor een maximale inspanningstest voor het bepalen van de belastbaarheid;
in het geval van niet-optimale behandeling.

Verwijsindicaties van de huisarts/longarts naar de bedrijfsarts:

Indien er aanwijzingen zijn dat werkomstandigheden van invloed zijn op de klachten.
Indicatie voor nader onderzoek zoals bij causale relaties: werkplekonderzoek (WPO) door arbeidshygiënist in combinatie met het aanvragen van een toxicologische expertise.
Opstellen van een arbeidshygiënische strategie en een zorgbeleid gericht op het beheersen.
van de gezondheidsrisico’s bij COPD.

5. Verzuimreferentieduren

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (groene lijn), 50% hervatting (blauwe lijn) en volledige werkhervatting (rode lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes (in dezelfde kleur) de onzekerheidsmarges ( 95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven.

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer. Bovendien is het 25^e percentiel, de mediaan en het 75^e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met de betreffende aandoening het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de steekproefomvang (valid N) in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimgevallen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

Als laatste is aangegeven het % tot de totale gevallen

De laatste grafiek geeft de uitstroom per maand weer voor volledige werkhervatting.

Wia instroom

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Algemene gegevens :

Alle diagnoses gezamenlijk

	Aantal weken tot eerste hervatting	Aantal weken tot 50% hervatting	Aantal weken verzuim
Gemiddeld	10,94	15,42	24,39
Percentiel 25	1	6	10
Mediaan	6	10	16
Percentiel 75	13	17	27
Valid N	185.778	195.689	244.995

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Ruim 50 % van het verzuim langer dan 6 weken herstelt de eerste 4 maanden, 40 % herstelt in de loop van het eerste ziektejaar en ongeveer 10 % herstelt na 1 jaar.

Mensen met chronische longklachten blijven relatief lang ( gedeeltelijk ) verzuimen.

Bij de WIA beoordeling blijkt Emfyseem duidelijk meer beperkingen op te leveren dan de andere 2 diagnoses.

COPD

	Aantal weken tot eerste hervatting	Aantal weken tot 50% hervatting	Aantal weken verzuim
Gemiddeld	14,20	17,81	31,17
Percentiel 25	1	5	10
Mediaan	7	9	16
Percentiel 75	15	19	38
Valid N	478	513	654
% totaal	0.26
N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Mannen 389 vrouwen 265

Cas	Aantal	Mediaan	gemm
R660	156	13,00	20,68
R661	210	25,82	41,16
R669	288	16,00	30,47

omschrijving	aantal 2006	Totaal 2006	Perc 2006	Aantal 2007	Totaal 2007	Perc 2007
R 669 CARA en R 660 Chron Bronchitis
toewijzing IVA	46	3795	1,3	61	4388	1,4
toewijzing WGA	33	5306	0,6	40	5768	0,7
toewijzing WGA volledig ao	34	8906	0,4	61	10464	0,6
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk	70	11516	0,6	63	11185	0,5
afwijzing aanvraag WIA, herstel	10	1266	0,8	5	1050	0,5
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden		7			6
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen	9	1286	0,7	10	1980	0,5
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend	14	3240	0,4	10	2413	0,4
	216	35322		250	37254

omschrijving	aantal 2006	Totaal 2006	Perc 2006	Aantal 2007	Totaal 2007	Perc 2007
R 661 Emfyseem
toewijzing IVA	71	3795	1,9	84	4388	1,9
toewijzing WGA	42	5306	0,8	25	5768	0,4
toewijzing WGA volledig ao	43	8906	0,5	41	10464	0,4
afwijzing aanvraag WIA, < 35% ao of geschikt eigen werk	37	11516	0,3	31	11185	0,3
afwijzing aanvraag WIA, herstel	2	1266	0,2		1050
afwijzing aanvraag WIA, overleden of 65 jaar geworden		7			6
afwijzing aanvraag WIA, overige redenen	7	1286	0,5	7	1980	0,4
afwijzing aanvraag WIA, reden (nog) onbekend	8	3240	0,2	9	2413	0,4
	210	35322		197	37254

6. Preventie

Primaire preventie 3,4,23

Voorlichtingscampagnes gericht op het ontmoedigen van jongeren om te gaan roken.
Vanaf 1 januari 2004 is de nieuwe Tabakswet van kracht die werkgevers verplicht om werknemers een rookvrije werkplek aan te bieden. Dit kan mogelijk helpen om anti-rook-gedrag te stimuleren bij werknemers met COPD.
Het reduceren van beroepsmatige blootstelling aan deeltjes en gassen volgens de arbeidshygiënische strategie.
Aanstellingskeuring op COPD kan overwogen worden indien in een functie beroepsmatige blootstelling aan stof en dampen en een hoog energetische belasting niet te vermijden is bij een normale uitoefening van de functie. Afkeuring is te overwegen als er sprake is van matig of ernstig COPD en onvoldoende mogelijkheden de blootstelling te beperken en als de pulmonale belastbaarheid ontoereikend is in relatie tot de te verwachten energetische belasting in het werk.
Er is vooralsnog ontoereikend bewijs dat periodiek medisch onderzoek op het werk op beroepslongaandoeningen kosten effectief georganiseerd kan worden.

Secundaire preventie

Nader onderzoek overwegen bij werknemers die regelmatig dan wel chronisch worden blootgesteld aan gassen, dampen, aërosolen en/of fors roken en chronische luchtwegklachten rapporteren.
Indien COPD wordt vastgesteld, wordt geadviseerd de FEV₁ jaarlijks te vervolgen. Bij een daling van > 50 ml per jaar wordt nader onderzoek aangeraden.
Het stimuleren van stoppen met roken.

Tertiaire preventie

Re-integratie van COPD patiënten in het arbeidsproces.
Voorlichting gericht op het stoppen met roken.

Literatuur

1.	Geijer RMM, Smeele IJM, Thiadens HA. NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen: Diagnostiek. Huisarts Wet. 2001;44:107-17.
2.	Bottema BJAM, Geijer RMM, Schaynck CP van, et al. NHG-Standaard COPD bij volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet. 2001; 44: 207-19.
3.	Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn: Ketenzorg COPD. 2005.
4.	Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met Astma en COPD. 2003. Geautoriseerde richtlijn. NVAB.
5.	Badgett RC, Hunt DK, Tanaka DV, et al. Can moderate chronic pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med. 1993;94:188-96.
6.	Muris JWM. Auscultatie van de longen in de huisartspraktijk. Een literatuuroverzicht. Huisarts Wet. 1990;33:258-62.
7.	Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines for chronic obstructive pulmonary disease. 2002. Update 2005.
8.	Blanc PD, Eisner MD, Trupin L, et al. The association between occupational factors and adverse health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Occup Environ Med. 2004; 61:661-7.
9.	Gevaarlijke stoffen en biologische agentia. Arbobesluit, 1997 (Hoofdstuk 4).
10.	Howard P. Natural history of obstructive airways disease and hypoxia: implications for therapy. Lung. 1990;168(suppl):743-50.
11.	Pride NB, Siafakas NM, Vermeire P, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). ERS-consensus statement. Eur Respir J. 1995; 8:1398-420.
12.	Boot CRL, Vercoulen JHMM, Gulden JWJ van der, et al. Sick leave in patients with obstructive lung disease is related to psychosocial and work variables rather than to FEV₁. Respir Med. 2005;99:1022-31.
13.	Smit HA, Witte KE. Astma en COPD samengevat. In: Brancherapporten VWS. Den Haag: VWS(http://www.brancherapporten.minvws.nl/object_class/br_preventie.html), 10 mei 2005.
14.	http://www.uwv.nl/Images/Ziektediagnosen%20bij%20AO%202002_tcm4-2301.pdf.
15.	Fabbri LM, Hurd SS. GOLD scientific committee. Global strategy for the diagnosis, Management and prevention of COPD 2003. Eur Respir J. 2003; 22: 1-2.
16.	Heijmans MJWM, Spreeuwenberg P, Rijken PM. Monitor Zorg- en leefsituatie van mensen met astma en mensen met COPD, Trends en ontwikkelingen over de periode 2001-2004. NIVEL, 2005.
17.	Kremer AM. COPD en Werk. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2003.
18.	Heederik D. Epidemiology of occupational respiratory diseases and risk factors. Eur Respir Mon. 2000;15:429-47.
19.	ATS Workshop. Proceedings of the first Jack peppys occupational asthma symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:450-71.
20.	Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 2005. Signaleringsrapport.
21.	Kremer AM, Heuvel SG van den, Jettinghoff K, Putten DJ van. WAO-instroom door werkgebonden aandoeningen van de huid, longen en luchtwegen. Deel II, de luchtwegaandoeningen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2004;12;325-33.
22.	Dekker J, Heijmans M, Rijken M. Mensen met astma en COPD in Nederland. Een overzicht van de kwaliteit van leven, het zorggebruik en de maatschappelijke positie. Het Patiëntenpanel Chronisch Zieken, 2000. Ref Type: Generic.
23.	Arbeidsinspectie VC8. Respiratoire aandoeningen en beroep. Concept voorlichtingsblad, 1988, isbn 9036397006 (eerste druk).
24.	Dekker E, Hofman A, Lende R van der, Maas PJ van der (red.). Epidemiologie en gezondheidsbeleid. Reeks Gezondheidsbeleid (deel 3). Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu, 1989; 179-85.
25.	Alexopoulos EC, Burdorf A. Prognostic factors for respiratory sickness absence and return to work among blue collar workers and office personnel. Occup Environ Med 2001;58:246-52.