Colitis ulcerosa

• CAS-code: S641 (colitis ulcerosa)

• ICD-10-code: K51

• Chronische inflammatoire darmziekte.

• Inflammatory bowel disease (IBD).

• Rectocolitis ulcerosa.

• (Recto)colitis (ulcero)haemorrhagica.

• Idiopathische proctocolitis.

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn de twee belangrijkste afwijkingen die tot de chronisch inflammatoire darmziekten (IBD) worden gerekend. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn vertonen verwantschap in hun klinische en morfologische presentatie, maar ze verschillen onder andere wat betreft anatomische lokalisatie, aanwezigheid van transmurale uitbreiding (Crohn) en perianale problemen (Crohn). Hoewel beide ziekten een eigen karakteristieke presentatie kunnen hebben, is het onderscheid in 10 tot 20% van de gevallen niet mogelijk. 29

CU is een aanvalsgewijze aandoening met buikpijn, krampen en (bloederige en/of slijmerige) diarree. De aandoening kenmerkt zich door een diffuse bloederige en/of etterige ontsteking van de darm. CU beperkt zich tot het distale gedeelte van het rectocolon (proctitis, proctorectitis, proctorectosigmoïditis) of breidt zich in wisselende mate uit over het gehele colon. CU tast meestal niet de volledige dikte van de darmwand aan. De ontsteking begint altijd aan het einde van de dikke darm en zet zich naar boven voort. Het rectum is altijd aangetast. De ziekte komt niet voor in de dunne darm. Omgevingsfactoren waarbij een verband is gevonden met het ontstaan van chronische inflammatoire darmziekten zijn orale anticonceptie, virale infecties, hygiëne, darmflora en stress. 

• Het verloop is zeer verschillend; UC kan sluipend, acuut, fulminant of zelfs in korte tijd fataal verlopen.

• Meestal beginnen de aanvallen geleidelijk en heeft de patiënt een frequente defecatieneiging en buikkrampen. Ook uitermate pijnlijke rectale spasmen zijn mogelijk.’s Nachts is er geen afname van de klachten.

• De aanval kan plotseling en hevig beginnen en ernstige buikkramp en peritonitis veroorzaken.

• In de meeste gevallen bevat de ontlasting bloed en pus. 

• De ontlasting kan normaal of hard en droog zijn indien de ontsteking beperkt blijft tot het rectum of het colon sigmoideum.

• De lichtste vormen van CU worden alleen gekenmerkt door brijige ontlasting met wat bloederige streperige bijmenging, drie- tot viermaal per dag, zonder pijn en zonder aantasting van de algemene conditie.

• Als de aandoening zich tot hoger in de dikke darm uitstrekt, is de ontlasting weker en zijn tien tot twintig defecaties per dag mogelijk.

• De ernstiger vormen gaan gepaard met koorts, nausea, afname van de eetlust, soms braken, snelle vermagering, acht tot vijftien dunne roodbloederige slijmetterige ontlastingen per dag met buikkrampen en tenesmi.

• Bij ernstige rectumletsels zijn er tenesmi en ontlastingsaandrang bij een geringe inhoud van de ampulla recti.

Bij onderzoek is de buik zeer gevoelig, vooral in het verloop van het colon en/of bij een infiltraat. Het lichamelijk onderzoek omvat rectale inspectie en een rectaal toucher (fistels, perianale abcedering).

• Fecesonderzoek: tijdens of tussen de defecaties kan slijm worden uitgescheiden met grote aantallen rode en witte bloedcellen.

• Bloedonderzoek: een ernstiger vorm van de aandoening kan gepaard gaan met uitgesproken ferriprieve anemie, leukocytose, hypoproteïnemie en een verhoogde bloedbezinkingssnelheid door excessieve intestinale eiwitlekkage en ernstige diarree.

• Als algemeen diagnosticum voor het aantonen van een ontsteking is C-reactieve proteïne (CRP) niet specifiek voor CU.

De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen en de resultaten van het onderzoek van de ontlasting.

Analyse van colonbiopten leidt niet altijd onmiddellijk tot een duidelijke differentiatie omdat het vaak moeilijk is in een ernstig ontstoken gebied onderscheid te maken in de ontstaanswijze.

De sensitiviteit en specificiteit van echografie van dunne darm en colon voor het vaststellen van de diagnose CU bedraagt 80 tot 90%.

De differentiaaldiagnose wordt sterk bepaald door het op de voorgrond staande symptoom.

Geringe klinische verschijnselen:

• functionele darmklachten (synoniemen: spastisch colon, irritable bowel syndrome, IBS).

Bij rectaal bloedverlies:

• hemorroïden;

• rectale fissuur;

• tumor;

• angiodysplasieën;

• ischemische colitis.

Bij diarree:

• infectieuze colitis;

• door medicatie geïnduceerde colitis (pseudomembraneuze colitis);

• radiatiecolitis;

• microscopische/collagene colitis;

• diverticulitis.

Bij een malabsorptiebeeld:

• dunne darmaandoeningen (coeliakie, lymfoom).

Bij CU-patiënten kunnen de volgende algemene maatregelen worden getroffen: bedrust in het acute stadium en het geven van bloedtransfusies.

• Energierijke en eiwitrijke voeding.

• Eventueel aanvankelijk parenteraal voeden met correctie van de water- en elektrolytenbalans.

• Extra vitaminen, ijzer enz.

• Parenterale hyperalimentatie.

• Visolie kan bij actieve CU enige klinische verbetering geven.

• Antidiarrhoica (omzichtigheid geboden, niet bij toxisch megacolon).

• Sulfalazine- of mesalazinepreparaten om nieuwe exacerbaties te voorkomen.

• Breedspectrumantibiotica bij ernstige aantasting en infectieuze complicaties.

• Corticosteroïden (oraal of rectaal) geven in de acute toestand meestal een snelle en duidelijke verbetering en kunnen de patiënt over een beginfase of een ernstige exacerbatie heen helpen. De corticosteroïdtherapie wordt afgebouwd op geleide van de klinische en endoscopische regressie van de ontstekingsverschijnselen.

• Azathioprine is geïndiceerd bij ernstige corticosteroïdafhankelijke vormen.

Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk bij (dreigende) complicaties zoals:

• onbehandelbaar bloedverlies;

• perforatie;

• toxisch megacolon (dat niet snel reageert op intensieve conservatieve therapie); 

• ileostomie met colectomie of proctocolectomie of proctocolectomie met ileoanale anastomosering en vorming van een ileumreservoir;

• colectomie bij maligne degeneratie en bij intensieve chronisch actieve gevallen bij volwassenen met progressieve schrompeling en functieverlies van het rectocolon.

• Mensen die stoppen met roken hebben een licht verhoogd risico op het ontstaan van CU. Mogelijk kan dit risico (deels) worden ondervangen door het gebruik van nicotinepleisters. 

• Voedingsmiddelen die duidelijke klachten kunnen veroorzaken verschillen per persoon. Individueel wordt de voeding aangepast. 1 Voorbeelden zijn rauwe vruchten en groenten. Om fysieke beschadiging van het ontstoken slijmvlies van de dikke darm te voorkomen kunnen deze producten uit het dieet worden weggelaten of kan een dieet zonder zuivelproducten worden geprobeerd. 

• Bij patiënten met inflammatoir darmlijden en een hypercoagulabiele toestand is tromboseprofylaxe met subcutaan gefractioneerde heparine geïndiceerd. 

• Colitis ulcerosa heeft een sterk wisselend beloop.

• Van de patiënten ontstaat bij 10 tot 15% in het verloop van de ziekte een ernstige exacerbatie, waardoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is. 29

• Bij de helft van de patiënten gaat de ziekte in remissie; na tien jaar is nog steeds meer dan 90% van de patiënten in staat het eigen beroep uit te oefenen. 

• Het gemiddelde percentage patiënten dat nog in remissie is wanneer geen medicatie wordt gebruikt is na drie maanden 51%, na zes maanden 39% en na twaalf maanden 34%. 

• Bij ongeveer 10% van de patiënten bij wie CU wordt vermoed, doet zich slechts een enkele aanval voor. In een aantal van deze gevallen betreft het een onontdekte infectie in plaats van echte CU.

• In bijna 10% van de gevallen ontwikkelt de eerste aanval zich snel tot een ernstige situatie met zware bloedingen, perforatie of gegeneraliseerde infectie.

• Operatief ingrijpen is zelden nodig en de patiënt heeft een normale levensverwachting.

• In enkele gevallen zijn symptomen echter uitzonderlijk moeilijk te behandelen.

• Over het algemeen heeft de ziekte bij oudere patiënten een wat minder ernstig verloop. 

• Patiënten met proctitis ulcerosa hebben de beste prognose. Bij deze patiënten zijn ernstige complicaties onwaarschijnlijk. Bij 10 tot 30% van hen breidt de ziekte zich uiteindelijk echter uit naar de dikke darm (en gaat dus over in CU). 

• Een fulminant toxisch begin of een exacerbatie leidt binnen enkele dagen tot een levensgevaarlijke toestand met sterk uitgezette colonlissen, abdominaal meteorisme, voortdurende bloederig fecaloïde afvloed en complicaties als shock, dehydratie, hypokaliëmie en perforatie. In dergelijke gevallen is vroegtijdig chirurgisch ingrijpen aangewezen.

• Na het ondergaan van een appendectomie is het risico op het ontstaan van CU lager. 

• Volledige verwijdering van de dikke darm en het rectum resulteert in permanente ‘genezing’ van CU. De keerzijde is dat de patiënt levenslang moet leven met een ileostomie en een ileostomiezak. Momenteel zijn enkele alternatieve ingrepen mogelijk, waarvan ileoanale anastomose de meest toegepaste is. 

• Hoewel bij patiënten met CU vaak enige leverinsufficiëntie bestaat, ziet men slechts bij 1 tot 3% tekenen van lichte tot ernstige leveraandoeningen.

• Ontsteking van de galwegen kan vele jaren eerder optreden dan de eigenlijke darmsymptomen van CU. Een dergelijke ontsteking (mogelijk in combinatie met CU) verhoogt het risico op kanker van de galwegen.

• Per jaar ontstaat bij 1 op de 100 patiënten met deze aandoening colonkanker.

• CU houdt verband met andere aandoeningen die andere delen van het lichaam aantasten. Wanneer er als gevolg van CU een exacerbatie van de symptomen optreedt, kan de patiënt last krijgen van:

  • artritis;

  • episcleritis;

  • erythema nodosum;

  • pyoderma gangraenosum;

  • spondylitis ankylopoetica;

  • sacro-iliitis;

  • uveitis.

• Een ernstige aandoening kan leiden tot chronische actieve hepatitis of primaire scleroserende cholangitis. De galwegen vernauwen en raken uiteindelijk volledig afgesloten, hetgeen aanleiding geeft tot cirrose.

• Het risico op colonkanker is bij patiënten met langdurige en uitgebreide CU verhoogd. Het risico is het hoogst wanneer de gehele dikke darm is aangetast en de aandoening al langer dan tien jaar bestaat, ongeacht de activiteit van de ziekte. Bij mensen met een hoog risico op colonkanker wordt regelmatig een coloscopie uitgevoerd, bij voorkeur tijdens de symptoomvrije perioden.

• Bloedingen, de meest voorkomende complicatie, leiden vaak tot bloedarmoede.

• Bij toxische colitis zijn alle lagen van de darmwand beschadigd. Deze beschadiging veroorzaakt ileus, waarbij de buikwand opzwelt. Naarmate toxische colitis zich verder uitbreidt, treedt spiertonusverlies van de dikke darm op en ontstaat een toxisch megacolon met de volgende symptomen: ernstig ziekzijn, hoge koorts, pijn en gevoeligheid van de buik. Bij minder dan 4% van de patiënten die tijdig en effectief voor hun symptomen worden behandeld, verloopt deze aandoening fataal. Een toxisch megacolon is een noodsituatie, waarbij snel moet worden ingegrepen. Als de toestand van de patiënt niet binnen 24 tot 48 uur verbetert, is een spoedoperatie noodzakelijk. Daarbij wordt het grootste deel of de gehele dikke darm gereseceerd.

• Terwijl roken een risicofactor is voor het ontstaan van de ziekte van Crohn, is stoppen met roken juist een risicofactor voor de manifestatie van CU.

• Bepaalde voedingsmiddelen werden vaker gebruikt door mensen met CU. Het betreft onder meer suiker, bepaalde vetten en producten als cola, kauwgum en chocolade.

• Angst is geassocieerd met een hogere ziekteactiviteit.

• Kortdurende stress leidt niet tot een verhoogd risico op een exacerbatie van CU, maar langdurig ervaren stress verhoogt het risico op een exacerbatie gedurende maanden tot jaren. 

De bedrijfsarts gebruikt de arbeidsanamnese om de werkbelasting van de werknemer in kaart te brengen. Op basis daarvan kan er een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of bij terugkeer naar het eigen werk.

De bedrijfsarts gaat na of er werkomstandigheden zijn (bijvoorbeeld drukverhoging van de buik bij tillen en dragen, koude, stress, spanningen, onregelmatig werken) die de klachten kunnen provoceren?

Er zijn geen preventieve en diagnostische hulpmiddelen.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – de werknemer niet kan uitvoeren.

Er zijn geen causale relaties bekend.

Bepaalde maatregelen (bijvoorbeeld thuiswerk, telewerken, aangepast werk) kunnen de werkhervatting bevorderen.

• Is een toilet in de buurt bereikbaar, bruikbaar en altijd toegankelijk? 

• Is het mogelijk zo nu en dan (tot vrij regelmatig) even de werkplek te verlaten?

• Hoe is het sanitair geregeld wat betreft het woon-werkverkeer? Is de reistijd mogelijk?

• Moet er speciale persoonlijke bescherming (speciale kleding, overall, beschermende kleding, enz.) worden gedragen?

De beperkingen voor werkenden met CU zijn te vinden in alle zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd.

Om een goed overzicht te krijgen van de functionele mogelijkheden moeten eerst de belasting en (energetische) belastbaarheid van de patiënt in kaart worden gebracht. Daarbij kan informatie van de curatieve sector wenselijk zijn.

Er kunnen beperkingen bestaan met betrekking tot de volgende activiteiten en vormen van belasting.

• Voorlichten van leidinggevende en collega’s.

• Belang van het spoedig opstellen van een probleemanalyse.

• Betrokkenheid van werkgever en werknemer, die samen het plan van aanpak moeten opstellen.

• Op geleide van de afname van de klachten het werk hervatten, voortzetten of uitbreiden. Na een periode van ernstig algemeen ziekzijn (met verlies van (werk)conditie) geleidelijk opbouwen op geleide van de verbetering van de conditie.

• Toilet in de directe omgeving bereikbaar en beschikbaar.

• Interventies gericht op aanpassing van de fysieke en psychische belasting:

  • aanpassen van de werktijden; regelmatig werk, in eerste instantie parttime;

  • aanpassen van de arbeidstaken, werkomstandigheden en de energetische belasting.

• Volgens sommige onderzoeken zou ongeveer 90% van de werknemers met CU in staat zijn fulltime te werken.

• De prognose van herstel van arbeidsmogelijkheden is vooral afhankelijk van het succes van de medische interventies.

• Hersteltijden voor verschillende soorten activiteiten zijn sterk afhankelijk van het beloop van de ziekte.

Mogelijkheid dan wel onmogelijkheid van de aanpassing van de werkomstandigheden en de belasting in het werk.

De sociale steun in thuissituatie en/of op het werk: een strategie gericht op het vergroten van de sociale steun kan een gunstige invloed hebben op de psychosociale stress en kan uiteindelijk de algehele gezondheid van mensen met CU verbeteren.

Arbocuratieve samenwerking: de kans op succes van re-integratie van werknemers met CU wordt groter door het bieden van maatwerk bij werkhervatting.

Zie de tabel voor de incidentie en prevalentie in de algemene bevolking (per 100.000) van klachten bij colitis ulcerosa.

Over de incidentie en prevalentie met betrekking tot verzuim zijn geen gegevens beschikbaar.

Toelichting en opmerkingen:

• CU wordt meestal op jonge leeftijd gediagnosticeerd, namelijk tussen 15 en 30 jaar;

• bij mannen wordt CU ook op hogere leeftijd gediagnosticeerd;

• invaliditeit ten gevolge van CU komt bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor. 

Risicovolle beroepen: hoger inkomen, hogere sociaaleconomische status.

Risicovolle branches/sectoren: dienstverlening.

• CU komt vaker voor bij kantoorwerkers met een hoger inkomen en hogere sociaaleconomische status dan in andere bevolkingsgroepen.

• Het risico is relatief laag bij metselaars, wegwerkers, ongeschoolde arbeiders en veiligheidspersoneel.

• Bij vrouwen komt de ziekte minder voor bij schoonmaaksters en bij vrouwen die onderhoudswerkzaamheden uitvoeren.

• Het lijkt erop dat werken in de open lucht en met fysieke inspanning bescherming biedt, terwijl de blootstelling aan een geconditioneerde werkomgeving met airconditioning of blootstelling aan onregelmatige diensten het risico op IBD verhoogt. 

• Uit Deens onderzoek bleek geen consistent patroon tussen beroepen en een toegenomen risico, behalve dat door zittend werk het risico op het ontstaan van IBD toeneemt. 

De Leidraad verwijzen door de bedrijfsarts is een bruikbaar instrument voor de dagelijkse praktijk en voor elke verwijzing, zowel naar de reguliere zorg als binnen de arbozorg. Het kan daarbij gaan om nadere diagnostiek of om een behandeling door een andere zorgprofessional.

De NVAB heeft basisregels geformuleerd die gelden voor de verwijzing door de bedrijfsarts:

• de verwijzing is gericht op arbeidsrelevante aandoeningen;

• de verwijzing is gebaseerd op medisch-inhoudelijke gronden;

• de verwijzing vindt plaats onafhankelijk van commerciële afspraken van de werkgever en/of de arbodienst;

• de verwijzing gebeurt op deskundige wijze: bevoegd en bekwaam.

De belangrijkste factoren die bepalend zijn voor het beloop en die dus belangrijk zijn voor overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts zijn:

• ernst van de klachten en klachtenevaluatie;

• inspanningsvermogen;

• ervaren beperkingen;

• voedingstoestand.

Behalve voor controle zijn er ook specifieke indicaties voor consultatie of verwijzing:

• bij blijvende twijfel of verminderd inspanningsvermogen als gevolg van CU of ander ziektebeeld;

• arbocuratieve samenwerking is in al die gevallen geïndiceerd waarin verwijzing naar de tweede lijn heeft plaatsgevonden. Bij consultatie is dit vanzelfsprekend.

Een werksituatie die moet worden beoordeeld en eventueel moet worden aangepast.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Er zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van de aandoening bekend, met uitzondering van de genoemde leefstijlfactoren (zie Behandelplan).

Er kan niet worden aangegeven welke factoren van belang zijn voor eventuele exacerbaties of remissies.

Re-integratie van patiënten met colitis ulcerosa in het arbeidsproces is een vorm van tertiaire preventie.