Gonartrose

• CAS-code: L642 – artrose van knie

• ICD-10-code: M17 – gonartrose

• Osteoartrose.

• Arthrosis deformans.

• Knee osteoartritis.

Artrose van de knie (gonartrose) begint met een vermindering van de dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Als reactie daarop wordt het onderliggende (subchondrale) bot dikker en worden aan de randen van het gewricht osteofyten gevormd. Tevens ontstaat een chronische ontsteking van het synoviale weefsel. Als gevolg van deze processen wordt het gewrichtsoppervlak onregelmatig, verdikt het gewrichtskapsel zich, ontstaat er een benige verbreding van het gewricht en neemt het synoviale vocht toe. De artrose kan zich in de gehele knie voordoen of zich beperken tot het mediale of laterale compartiment.

De klachten bestaan uit een progressief toenemende pijn na belasting van het kniegewricht, stijfheid en bewegingsbeperking.

Men onderscheidt primaire (idiopathische) en secundaire artrose. Secundaire artrose doet zich voor in een tevoren duidelijk aantoonbaar afwijkend gewricht, bijvoorbeeld op basis van traumata, congenitale afwijkingen, metabole of inflammatoire processen.

Artrose wordt beschouwd als de uiteindelijke resultante van een wisselend aantal factoren: genetische predispositie, anatomische afwijkingen, metabole stoornissen, inflammatoire gewrichtsaandoeningen en het gebruik dat van het gewricht gemaakt is en wordt.

Bij het vermoeden van gonartrose zijn de volgende punten van belang.

• Aard en lokalisatie van de pijn: de pijn wordt vaak als een diepe, zeurende pijn ervaren, die zowel in en om het gewricht (in het bijzonder aan de achterzijde) gesitueerd kan zijn, als op andere locaties kan worden gevoeld (referred pain).

• Het verloop van de pijn: karakteristiek is de pijn bij het begin van de beweging (startpijn) en in een later stadium ook progressief toenemende pijn tijdens en na belasting van het kniegewricht.

• Is er sprake van ochtendstijfheid?

• Zwelling (lokaal of diffuus).

• De voorgeschiedenis: zijn er klachten (trauma) in het verleden geweest? Is de patiënt ooit aan de knie geopereerd?

Het ontstaan en het verergeren van gonartrose zijn het gevolg van een combinatie van factoren. Bekende risicofactoren zijn:

• algemene factoren:

  • genetische predispositie (primaire artrose);

  • overgewicht;

  • vrouwelijk geslacht;

  • leeftijd;

• aangeboren of verworven morfologische gewrichtsafwijkingen en letsels van de gewrichtsvlakken:

  • acuut en chronisch trauma;

  • pathologie van de meniscus en meniscectomie;

  • osteochondrosis dissecans;

  • osteoarticulaire dysplasie;

  • haemarthros;

• constitutionele of verworven asafwijkingen in het frontale vlak (varus, valgus).

• Let bij onderzoek altijd op links-rechtsverschillen.

• Kijk naar standafwijkingen (varus, valgus). Een standafwijking kan ontstaan bij een artrose die zich beperkt tot het mediale of laterale compartiment.

• Let op spieratrofie die kan ontstaan door langer durende immobiliteit.

• Ga na of er een zwelling (lokaal, diffuus) van het gewricht bestaat (benige zwelling of hydrops).

• Bij bewegingsonderzoek: bewegingsbeperking, crepitaties (voelen en horen), pijn en bewegen van de patella.

• Bij palpatie: benige verbreding van het gewricht, drukpijn op de gewrichtsranden, gewrichtskapsel is verdikt en vaak pijnlijk.

Voor het stellen van de diagnose gelden de volgende classificatiecriteria:

1. pijn in de knie (dagelijks);

2. crepiteren;

3. ochtendstijfheid ≥ 30 minuten;

4. leeftijd ≥ 38 jaar;

5. benige zwelling.

• Wanneer op grond van de genoemde klinische criteria de diagnose artrose vrijwel zeker is, is geen aanvullende diagnostiek geïndiceerd. 1,2

• Voor het stellen van de diagnose gonartrose is röntgenonderzoek niet noodzakelijk omdat er een duidelijk verband ontbreekt tussen de ernst van de klachten en beperkingen enerzijds en de mate van röntgenologische afwijkingen anderzijds. Bovendien wordt het beleid vooral bepaald door de klachten van de patiënt.

• In geval van twijfel bij een patiënt met het klinische vermoeden van artrose, kan een röntgenopname van de knieën worden vervaardigd. De aanwezigheid en de graad van osteofyten en gewrichtsspleetversmalling zijn de belangrijkste criteria ter ondersteuning van de diagnose artrose van de knie.

Bij aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen omvat de differentiaaldiagnose:

• septische artritis;

• systemische inflammatoire aandoeningen (reumatoïde artritis, juveniele chronische artritis, systemische lupus erythematosus, syndroom van Sjögren, ziekte van Behçet en sclerodermie);

• spondylartropathieën (spondylitis ankylopoetica, ziekte van Reiter, reactieve artritis, arthritis psoriatica en enterogene artropathieën);

• kristalartropathieën (jicht, pseudojicht);

• sarcoïdose;

• paraneoplastische artritis;

• bursitis;

• periartritis;

• enthesitis.

Gonartrose is een chronische en progressieve aandoening. De behandeling richt zich op vertraging van het proces en het zo veel mogelijk voorkomen van beperkingen.

Het merendeel van de patiënten met gonartrose kan door de huisarts worden behandeld.

De behandeling bestaat uit:

• begeleiding en voorlichting;

• adviezen op het gebied van lichaamsbeweging;

• leren omgaan met pijnklachten;

• voorschrijven van analgetica (paracetamol), NSAID’s (effectiever, maar meer bijwerkingen en onduidelijk wat de langetermijneffecten op de knie zijn);

• verwijzing voor fysiotherapeutische behandeling: 3 oefentherapie voor spierversterking en verbetering van de algemene conditie. Daardoor vermindert vaak de pijn en verbetert de functionaliteit. In verschillende onderzoeken worden positieve effecten gemeld. 4 Daarbij lijkt het weinig uit te maken of de intensiteit van het oefenprogramma hoog of laag is. 5

• Gewichtsvermindering in geval van overgewicht.

• Lichaamsbeweging (positief effect op de pijnklachten en op het reduceren van overgewicht).

Voorts worden adviezen gegeven met betrekking tot de werksituatie (zie ook Re-integratieplan).

Bij personen met gonartrose is het perspectief wisselend. In het beginstadium is de pijn intermitterend. Er kunnen enkele exacerbaties per jaar optreden, die vaak niet langer dan enkele weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijnklachten toenemen, kunnen de beweeglijkheid van het kniegewricht en de spierkracht geleidelijk verminderen en kan de loopafstand geleidelijk afnemen. Het is ook mogelijk dat de pijnklachten geleidelijk verminderen, ondanks een steeds verder afnemende beweeglijkheid en een steeds toenemend functieverlies. Patiënten kunnen pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook ’s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie en/of ernstige artrose.

Door het wisselende klachtenbeeld bestaat bij een aantal patiënten onzekerheid over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, over het beloop en over de prognose.

Gonartrose is een langzaam progressieve aandoening. Factoren die de prognose ongunstig beïnvloeden (zie Prognose medisch herstel) belemmeren ook het medisch herstel of hebben ook invloed op de progressie van gonartrose.

• Complicatie van een metabole en/of endocriene ziekte: kristalartropathieën, acromegalie, hyperparathyreoïdie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, ziekte van Wilson, hemochromatose.

• Complicatie van inflammatoire gewrichtsaandoeningen: artritis geassocieerd met infectie, reumatoïde artritis.

Van belang zijn inactiviteit en adipositas.

De bedrijfsarts neemt in de spreekkamer de specifieke taken door die de werknemer moet verrichten. Op basis daarvan kan er een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of bij terugkeer naar het eigen werk. De bedrijfsarts gaat na of er ook factoren zijn die de arbeidsgebondenheid van de aandoening bepalen. Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd ter objectivering van eventuele knelpunten en voor verder advies.

De werkbelasting kan een rol spelen bij het ontstaan en de verergering van gonartrose. In de arbeidsanamnese worden de belastende factoren in kaart gebracht. Met betrekking tot de fysieke belasting en het ontstaan van gonartrose blijkt uit onderzoek:

• een positieve relatie met zware fysieke werkbelasting (> 2 uur per dag) in de vorm van klimmen en werken in geknielde of gehurkte houding. Indien deze activiteiten gepaard gaan met het dragen van zware lasten, verhoogt dat het risico op het ontstaan van gonartrose nog meer;

• geen verhoogd risico bij activiteiten als langdurig en frequent lopen of zwaar tillen;

• een verlaagd risico bij recreatieve fysieke belasting in de vrije tijd en bij langdurig en frequent staan in de werksituatie.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Daarbij wordt specifieke aandacht besteed aan de genoemde risicofactoren. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) wordt bij voorkeur samen met de werknemer uitgevoerd. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – die de werknemer niet kan uitvoeren. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde bij advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen.

Bij een werkplekonderzoek wordt de leidinggevende actief betrokken; eventuele aanpassingen kunnen dan direct worden besproken.

De literatuur beschrijft duidelijke causale relaties tussen fysieke werkbelasting en het ontstaan van gonartrose (zie hiervoor). Er lijkt relatief weinig aandacht te bestaan voor het feit dat er mogelijk een relatie bestaat tussen het werk en het ontstaan van deze aandoeningen. Wellicht omdat het moeilijk is een eenduidige causale relatie aan te tonen tussen belastende werkfactoren en het ontstaan van gonartrose. Bij het NCvB zijn in 2005 38 meldingen binnengekomen van gonartrose als beroepsziekte. Er is echter nog geen registratierichtlijn uitgegeven door het NCvB. Door het Belgische Fonds voor de Beroepsziekten wordt de volgende systematiek beschreven om gonartrose als een beroepsziekte te kunnen vaststellen.

• Sluit eventuele niet professionele oorzaken van gonartrose uit:

  • leeftijd: de artrose moet bij vrouwen voor het 55e levensjaar worden vastgesteld en bij mannen voor het 60e levensjaar;

  • veralgemeende artrose (artrose van meer dan drie gewrichtsgroepen);

  • artrose door metabole of endocriene ziekten (zie Belemmeringen medisch herstel);

  • overgewicht (in deze systematiek een BMI > 30);

  • varus- en valgusafwijkingen;

  • dysplasie van de patella en/of trochlea;

  • osteochondritis dissecans, osteonecrose;

  • traumata in de anamnese (fractuur, meniscusletsel, ligamentair letsel).

• Evalueer de graad van artrose op basis van röntgenonderzoek (Älback-score) en door een functionele evaluatie (pijn, beweeglijkheid en stabiliteit: KSS knee score). Gonartrose kan in aanmerking worden genomen bij een Älback-score ≥ klasse I en een KSS ≤ 80.

• Evaluatie van de arbeidsomstandigheden:

  • gehurkt werken of knielen en weer overeind komen, of het gebruik van trappen en/of ladders gedurende minimaal 2 uur per dag. Deze activiteiten moeten worden uitgevoerd gedurende minimaal vijf jaar (uitgaande van 200 werkdagen/jaar);

  • indien deze activiteiten gepaard gaan met het dragen van zware lasten, mag de blootstellingsduur tot een minimum van twee jaar worden verminderd;

  • de termijn tussen het einde van de blootstellingsperiode en de eerste vaststelling van artrose mag maximaal tien jaar bedragen.

KSS knee score

In de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden lijst (FML) is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met gonartrose te vinden in de rubrieken II, III, IV en V. Er kunnen beperkingen bestaan met betrekking tot de volgende activiteiten en vormen van belasting.

Opmerkingen met betrekking tot het beoordelen van de belastbaarheid:

• als regel zal bij artrose de belastbaarheid, zelfs met nog een ogenschijnlijke redelijke mobiliteit, sterk verminderd zijn. Dit geldt zeker bij de wat zwaardere fysieke taken;

• bij de beoordeling van de belastbaarheid zijn de pijnklachten, de beperking van de beweeglijkheid en bijkomende verschijnselen als hydrops, gewrichtsvervorming en instabiliteit van belang;

• de ernst van de pijnklachten spoort vaak matig met de omvang van de pathologische veranderingen.

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts gebeurt op grond van de probleembeoordeling. In het re-integratieplan wordt aandacht besteed aan de volgende punten.

• Voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) over de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Het werkhervattingadvies wordt samen met de werknemer opgesteld. Zelf meedenken werkt motiverend.

De advisering over re-integratie is afhankelijk van enerzijds de ernst van de medische problematiek en anderzijds van de zwaarte van het werk.

Bij lichte, niet-kniebelastende werkzaamheden kan uitval ontstaan bij een (tijdelijke) verergering van de knieklachten op basis van artritis. Indien verzuim onvermijdelijk is, wordt een tijdcontingent werkhervattingprogramma opgesteld, met concrete afspraken over de belasting en de opbouw daarvan (zie ook FML).

Bij (middel)zware kniebelastende werkzaamheden moet worden afgewogen of het verstandig en mogelijk is te re-integreren in het eigen werk:

• kijk in alle gevallen naar de mogelijkheid van permanente werkaanpassing die de re-integratie bevorderen en toekomstige uitval kunnen voorkomen;

• frequent en langdurig werken in geknielde en gehurkte houding en klimmen verergeren de progressie van de artrose. Adviseer ander werk indien er geen werkaanpassingen mogelijk zijn;

• spreek bij andere vormen van kniebelasting in eerste instantie een tijdcontingente werkhervatting af. De belasting in het werk zal niet bijdragen aan de progressie van de artrose;

• indien de werkzaamheden als gevolg van de klachten niet worden volgehouden, adviseer dan ander werk wanneer werkaanpassingen niet mogelijk zijn.

• Zo nodig wordt een werkplekonderzoek uitgevoerd (zie Diagnostiek arbeidsmogelijkheden). De werkplekdeskundige geeft adviezen, gebaseerd op voorafgaand onderzoek, over tijdens het werk toe te passen houding, bewegingen, werktechnieken en eventueel (in overleg met de leidinggevende) te realiseren ergonomische verbeteringen.

• Met de werknemer worden mogelijke oplossingen besproken als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen tijdelijke en permanente aanpassingen aan het werk.

• Er wordt aandacht geschonken aan de randvoorwaarden die het gedrag van de werknemer bepalen (zoals werkplekinrichting, opgelegde werksnelheid, regelmogelijkheden, gedrag van collega’s, werkorganisatie), zodat niet alleen gewenst, maar ook een uitvoerbaar advies wordt gegeven.

Oefentherapie voor spierversterking en verbetering van de algemene conditie.

Gonartrose leidt tot een blijvende en progressieve beperking in belastbaarheid. Alleen na een operatie zal de belastbaarheid toenemen.

Uit een Zweeds onderzoek onder 162 patiënten die een knieprotheseoperatie ondergingen, bleek dat 52 patiënten er postoperatief in slaagden weer aan het werk te gaan.  Daarbij bleek een positieve relatie te bestaan tussen de preoperatieve en postoperatieve arbeidsongeschiktheidsduur. Een preoperatieve arbeidsongeschiktheidsduur van meer dan 180 dagen verhoogde het risico op instroom in het Zweedse arbeidsongeschiktheidspensioen. Een en ander stond los van de aard van het werk. Daarbij bleek op basis van een vragenlijstonderzoek dat de kwaliteit van leven van alle mensen die weer aan het werk waren gegaan beter was dan van degenen die niet aan het werk waren gegaan.

In de Medical Disability Advisor worden na een operatie (knieprothese) gemiddelde hersteltijden (werkhervatting) genoemd van 42 dagen voor lichte werkzaamheden en van 112 dagen voor middelzware werkzaamheden. 

Factoren die de werkhervatting kunnen belemmeren, zijn: 

• werkgebonden factoren: de fysieke belasting in het werk (zie Diagnostiek arbeidsmogelijkheden), beperkte regelmogelijkheden in het werk, het ontbreken van aangepast werk;

• privéfactoren: belasting in de privésituatie (bijvoorbeeld zorg voor kinderen, hobby’s), belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer);

• medische factoren (zie Belemmeringen medisch herstel).

Zie de tabel voor de incidentie en prevalentie van klachten bij gonartrose.

* Jaarprevalentie en incidentie van artrose in huisartsenregistraties, naar geslacht; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000.

• In de huisartsenpraktijk komen na rugklachten knieklachten het meest voor. 1 Daarbij worden de diagnosen gonartrose, bursitis en tendinitis het meest gesteld. Van de intra-articulaire aandoeningen is op oudere leeftijd gonartrose de belangrijkste diagnose.

• De prevalentie van gonartrose stijgt met de leeftijd. Bij vrouwen doet deze stijging zich iets vroeger voor dan bij mannen. Er is een duidelijke toename in frequentie vanaf 55 jaar bij vrouwen en vanaf 60 jaar bij mannen.

• Het aantal personen van 55 jaar en ouder met radiologisch aantoonbare heup- en knieartrose is bepaald op basis van het ERGO-onderzoek, dat in 1990-1993 werd uitgevoerd. 13 Geschat wordt dat 335.700 personen knieartrose hebben (72.900 mannen en 262.800 vrouwen). Van de patiënten is 78% vrouw.

• Naar schatting heeft 17 tot 33% van de personen met artrose (chronisch) pijn. Dit percentage is bij vrouwen hoger dan bij mannen.

• Veel patiënten met artrose zijn niet bekend bij de huisarts. Het aantal personen met heup- of knieartrose in het ERGO-onderzoek is 2,0 tot 3,5 maal hoger dan het aantal patiënten dat bij de huisarts bekend is.

• In follow-uponderzoeken van het Epidemiologische Preventief Onderzoek Zoetermeer (EPOZ) uit 1975-1978 is voor personen van 45-65 jaar de incidentie van gonartrose bepaald. Daarbij werden de volgende incidentiecijfers gevonden: in twaalf jaar tijd kreeg 10% van de mannen (9 per 1000 persoonsjaren) en 25% van de vrouwen (24 per 1000 persoonsjaren) gonartrose.

• Voor de toekomst worden geen ontwikkelingen verwacht die grote invloed zullen hebben op de epidemiologische kengetallen. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met gonartrose tussen 2000 en 2020 met 37,7% zal stijgen.

Verwijzen van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en: Verergeren de klachten op het werk?).

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen de specialisten is gewenst.

Verwijzen naar een fysiotherapeut voor oefentherapie ter versterking van de spieren en verbetering van de algemene conditie.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

De belangrijkste risicofactor is zware fysieke werkbelasting (>2 uur per dag) in de vorm van klimmen en werken in geknielde of gehurkte houding. Voorkomen dat werknemers aan deze factoren worden blootgesteld, kan het ontstaan van gonartrose tegengaan. Daarnaast is aandacht voor arbeidsomstandigheden en inzetten van hulpmiddelen van belang.