Hartritmestoornissen

Dit signaal wordt doorgegeven aan het atrium, waarna de atria contraheren. De AV-knoop is normaliter de enige verbinding tussen de atria en de ventrikels. Na een kleine vertraging wordt het signaal doorgegeven aan de ventrikels die op hun beurt weer samentrekken.

Wij spreken van een ritmestoornis als het hart te snel of te langzaam samentrekt of als de atria of ventrikels onregelmatig of niet in de juiste volgorde contraheren.

Er is sprake van een geleidingsstoornis als het elektrosignaal ergens in het hart wordt vertraagd of versneld. Er zijn veel soorten ritme- en geleidingsstoornissen; sommige zijn geheel onschuldig, andere levensbedreigend.

Sinusknoop – Ritmestoornissen van deze origine hebben over het algemeen geen grote hemodynamische consequenties. Voorbeelden zijn sinusaritmieën, sa-block en de Wandering Pacemaker. Deze zijn van geen enkele importantie wanneer deze asymptomatisch zijn. Sinuspauzes of sinusarresten van minder dan 3 sec zijn ook meestal van geen enkele betekenis. Bij gezonde mensen kunnen deze tijdens de slaap voorkomen, met name bij vagotonie.

Langere pauzes dan 3 sec (sa-block en sick-sinus syndrome) worden beschouwd als abnormaal.

Atrium – Er zijn verschillende vormen: atriale extrasystolen, atriumflutter, atriale tachycardieën.

Deze zijn relatief onschuldig en vormen bij afwezigheid van symptomen geen beperkingen in de belastbaarheid.

AV-knoop – De vormen kunnen zijn:

• AV-junctionale tachycardie;

• bypasssyndromen zoals het Wolff-Parkinson-White (WPW-)syndroom: deze worden onderzocht door middel van inspanningstesten en provocatietesten met isoprenaline. Als de hartfrequentie bij deze syndromen adequaat onder controle zijn (met behulp van medicamenten, of door middel van katheterablatie) zijn er geen beperkingen in belastbaarheid.

Ventrikel – Ventriculaire aritmieën zijn ventriculaire extrasystolen, ventriculaire tachycardie, ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren.

Ernstige ventriculaire tachycardieën zoals ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren hebben een hoger risico op een acute hartstilstand of dood. Persisterende tachycardieën, gedefinieerd als tachycardieën die langer dan 30 sec aanhouden of tachycardieën met kans op wegrakingen, vormen eveneens een groot risico voor plotselinge hartdood.

Bij een sinusknoopblokkade gaat het elektrosignaal niet vlekkeloos over van de sinusknoop naar de atria. Het gevolg kan zijn dat het hart te langzaam klopt.

Een andere geleidingsstoornis is een ‘AV-blok’ of ‘bundeltakblok’. Dit heeft meestal geen gevolgen voor de hartwerking.

AV-blokkades kunnen in verschillende vormen voorkomen:

• Een eerstegraads AV-blok betekent een pq-tijdsverlenging van meer dan 0,20 sec. Deze afwijking gaat normaal niet gepaard met klachten. Patiënten met een eerstegraads AV-blok hebben geen beperkingen wat betreft hun belastbaarheid.

• Een tweedegraads AV-blok kent twee types:

  • type Wenckebach hoeft niet tot symptomen te leiden. Indien er geen symptomen aanwezig zijn, bestaat er geen enkele belastbaarheidsbeperking voor deze mensen. Een tweedegraads AV-block van het type Wenckebach als gevolg van vagotonie kan zelfs vaker aanwezig zijn bij patiënten die uitermate goed getraind zijn.

  • type Mobitz moet normaal gesproken behandeld worden met implantatie van een pacemaker.

• Een derdegraads of totaal AV-blok gaat bijna altijd gepaard met klachten van duizelingen, moeheid, hartdecompensatie of syncope. Deze patiënten worden behandeld met implantatie van een pacemaker.

Complicaties kunnen zich uiten in

• hemodynamische consequenties:

  • thrombo-embolische complicaties: wanneer het hart door een ritmestoornis niet in staat is het bloed goed rond te pompen, ontstaat er in het hart gemakkelijk een bloedpropje. Dit bloedpropje kan vervolgens in de bloedbaan terechtkomen en ergens in het lichaam een bloedvat afsluiten (TIA, herseninfarct, longembolie, enz.).

  • verminderde cardiac output: ischemische hartklachten, hypotensie, enzovoort.

• mortaliteit door acute hartstilstand of ventrikelfibrilleren.

De belangrijkste oorzaken van bradycardie zijn het acute myocardinfarct, hyperkaliëmie, intoxicaties, hypothyreoïdie en hypothermie.

De belangrijkste oorzaken van tachycardie zijn het acute myocardinfarct, hyperkaliëmie en hyperthyreoïdie

In de acute fase wordt de aanpak van symptomatische tachyaritmieën vooral bepaald door de hemodynamische gevolgen voor de patiënt: het beleid is gericht op het herstel van de circulatie, preventie van trombo-embolische complicaties en het couperen van de aritmie.

Informatie noodzakelijk voor een adequate oordeelsvorming (op basis van een multifactoriële probleemanalyse):

I. Aspecten ten aanzien van het ziektebeeld

• Wat is de aard, oorzaak en ernst van de ritmestoornis of geleidingsstoornissen?

• In welke omstandigheden treden deze op?

• Zijn ze intermitterend of permanent aanwezig? Heeft het gevolgen voor de hartfunctie: is er gevaar voor collaberen?

• Zijn er provocerende factoren?

• Hoe is de hartfunctie tijdens een ritmestoornis en/of bij fysieke belasting?

• Wat is de risicostratificatie: wat is de kans op complicaties (acute hartdood, embolieën of collaps) en hoe groot is de kans hierop?

• Is er een pacemaker geïmplanteerd?

• Hoe gaat betrokkene om met zijn ziekte (reactieve depressie, angst, verdringing)? Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen heftige reacties geven en impact hebben op de patiënt en de omgeving zeker bij reanimatie en/of langdurige ziekenhuisopnames. Het kan nadien gepaard gaan met schrikreacties en angst (voor herhaling). Implementatie van een pacemaker of ICD kan onzekerheid geven.

• Indien ritmestoornissen medisch gezien geen problemen opleveren: heeft de betrokkene dit inderdaad zo begrepen?

• Zijn er bijkomende aandoeningen?

II. Aspecten ten aanzien werkbelasting en -omstandigheden 
Het is van belang om inzicht te krijgen over de werkomstandigheden; dit kan op diverse niveaus:

• arbeidsinhoud: Wat zijn de belastende factoren van het werk? Hoe is de fysieke en mentale belasting van het werk? Wat zijn mogelijke knelpunten in het werk in relatie tot de beperkingen?

• arbeidsomgeving: Zijn er belastende factoren als zware fysieke (piek)belastingen? Hoe is het gesteld met de veiligheid van de werkomgeving?

• arbeidsvoorwaarden: Zijn er voldoende regelmogelijkheden? Zijn er stressvolle situaties met hoge werkdruk.

III. Belastbaarheid/belastingonderzoek 
Een belastbaarheid/belastingonderzoek is de kerntaak van de bedrijfsarts; hij/zij brengt zowel de beperkingen als de arbeidsmogelijkheden in kaart. Dit geschiedt aan de hand van de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML). Daarbij gaat de bedrijfsarts na of de belastbaarheid voor de eigen functie wel of niet wordt overschreden door de beperkingen c.q. of er voldoende arbeidsmogelijkheden zijn voor de start van de re-integratie. 

Ritme- en geleidingsstoornissen en hun complicaties zijn zeer grillig in hun beloop en daardoor onvoorspelbaar. Daarom is het in een vroeg stadium objectiveren van de (cardiale en fysieke) belastbaarheid door middel van een ecg bij inspanning (fiets, loopband) c.q. het monitoren door middel van een 24-uurs-ecg (Holter) tijdens werkzaamheden van eminent belang.

De gevolgen voor de belastbaarheid bij ritmestoornissen hangen af van de provocerende factoren, de oorzaak en de gevolgen van deze ritmestoornissen. Het gevaar van ritmestoornissen ligt in de genoemde hemodynamische complicaties: kortademigheid, duizelingen en (ischemische) pijn op de borst. Werknemers met ritme- of geleidingsstoornissen kunnen daardoor beperkt zijn in hun fysieke belastbaarheid met name de dynamische handelingen. Veiligheidsfuncties en werken op onveilige plaatsen zoals steigers is minder raadzaam als collaberen niet redelijkerwijs kan worden uitgesloten. 

Over het algemeen hebben geleidingsstoornissen geen gevolgen voor de belastbaarheid, tenzij ze ontstaan bij hogere hartfrequenties met collapsgevaar door hemodynamische gevolgen.

• Atriale extrasystolen:
  hebben geen klinische betekenis, ook niet voor inspannings- of arbeidsbelasting.

• Paroxysmale atriumflutter:
  werknemers kunnen alle vormen van inspanning met lage intensiteit uitvoeren; indien de arbeidsbelasting zeer hoog is, hangt de arbeidsparticipatie af van de symptomen die bij deze atriumflutter voorkomen.

• Atriumfibrilleren: 
  indien goed gereguleerd, vormt dit geen enkel bezwaar voor fysieke inspanning en belasting.

• Atriale tachycardieën: 
  komen over het algemeen paroxismaal voor en vormen bij afwezigheid van symptomen geen beletsel om zwaardere inspanningen uit te oefenen.

• AV-junctionale tachycardie: 
  vormt bij afwezigheid van symptomen geen bezwaar voor het uitoefenen van zwaardere inspanningen.

• Wolff-Parkinson-White (WPW) en andere bypasssyndromen: 
  vormen geen beletsel voor het leveren van inspanning, indien deze symptoomloos zijn of niet leiden tot hoge hartfrequenties. Indien WPW-syndroom symptomatisch is of gepaard gaat met andere cardiale afwijkingen, dan is men ongeschikt voor veiligheidsfuncties.

• Ernstige ventriculaire tachycardieën zoals ventriculaire flutter of ventriculair fibrilleren: 
  kunnen evidente hemodynamische complicaties (trombo-embolische complicaties; verminderde cardiac output, of acute hartstilstand of -dood) geven. Werknemers met dergelijke klachten zijn beperkt in hun fysieke belastbaarheid, met name de dynamische handelingen, en zijn minder geschikt voor veiligheidsfuncties of werken op hoogtes of onveilige plaatsen.
  Afhankelijk van de verdere cardiale afwijkingen en de frequentie van ventriculaire tachycardieën kan beoordeeld worden of en in welke mate deze mensen zich fysiek kunnen inspannen en dus ook kunnen worden belast.

• icd (implanteerbare cardiale defibrillator; implanteerbare defibrillator):
  werknemers met ICD kunnen met normale hartritmen en zeker bij afwezigheid van structurele hartziekten elke inspanning aan. Zij zijn in principe geschikt voor functies in de beveiliging; echter ook voor hen geldt: niet werken op hoogten, enzovoort (zie Werkgerichte adviezen in par. 2.3).

• Pacemakerimplantatie:
  Een pacemakerimplantatie zorgt ervoor dat er vrijwel geen beperkingen meer zijn qua belastbaarheid van een werknemer. Wel bestaan er voor deze mensen aparte keuringseisen ten aanzien van de rijvaardigheid. Deze moet beoordeeld worden door een cardioloog.

De meeste apparaten uit de dagelijkse omgeving hebben geen invloed op de werking van de ICD. Over het algemeen wordt de werking van ICD slechts tijdelijk door dergelijke invloeden gehinderd. Zodra de patiënt zich weer van de bron verwijdert, zal de ICD weer normaal gaan functioneren. De algemene stelregel is dat er ten minste 30 cm afstand moet zijn tussen de ICD en de mogelijke bronnen van elektrische of magnetische velden (bijv. mobiele telefoons, huishoudelijke apparaten). Sommige apparaten zijn krachtiger (bijv. zendantennes en hoogspanningskabels; machines voor industrieel gebruik (krachtstroomgeneratoren)). Dan geldt dat een minimum afstand van 90 cm aangehouden moet worden; nog beter is om niet in de buurt te komen van dergelijke apparaten.

In werksituaties, waarbij gewerkt wordt in de nabijheid van industriële apparaten met sterke (elektro)magneten (bijv. enorme speakers, drilboor, antennes voor radiotransmissie, radar, radio- en tv-zendmasten, hoogspanningsleidingen en bij laswerkzaamheden), zal individueel beoordeeld moeten worden of er beïnvloeding van de pacemaker/ICD kan optreden. (Voor meer informatie zie ook par. 7.6.1 Pacemakers/ICD’s en werk in Van Dijk en Senden. )

De handhaving en het bewaken hiervan geschiedt door het CBR. Cliënten met ritmestoornissen krijgen het advies om in contact te treden met het CBR voor een herbeoordeling van de rijvaardigheid.

• Privégebruik 
  Uitsluitingscriteria voor de rijvaardigheid bij deze categorie zijn elke ritmestoornis die vermoedelijk handelingsongeschiktheid kan veroorzaken (aantasting van het cerebraal functioneren).
  Voor ICD gelden er andere normen en zijn de regels aangescherpt. 10 ICD-dragers mogen slechts onder strikte voorwaarden motorvoertuigen besturen van Groep 1 en dan nog alleen voor privégebruik. Voor personen bij wie een ICD is aangebracht, is altijd een specialistisch rapport van een cardioloog met kennis en ervaring op dit gebied vereist. Deze patiënten zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een motorvoertuig gedurende een observatieperiode van 2 maanden na implantatie. In alle gevallen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2.

• Beroepsmatige rijvaardigheid 
  Uitsluitingscriteria voor de rijvaardigheid bij groep 2 zijn alle ritmestoornissen (bijv. non-sinusbradycardie, belangrijk geleidingsdefect, atriumflutter of -fibrillatie, smal of breed complex tachycardie) waarbij handelingsongeschiktheid is veroorzaakt of vermoedelijk kan worden veroorzaakt. Als de ritmestoornis onder controle is, kan er (weer) een vergunning worden gegeven indien de linkerventrikelejectiefractie > 0,40 is, ambulante ecg-registratie een ventriculaire tachycardie heeft uitgesloten en aan de inspanningseisen is voldaan.
  Voor ICD gelden 10 veel zwaardere eisen, groep 2 rijbewijzen zijn niet mogelijk. In individuele gevallen kan het rijbewijs ook worden gebruikt voor bepaalde vormen van beroepsmatig gebruik. Voorwaarde is keuring door een specialist en een verklaring van de werkgever waaruit blijkt dat niet meer dan 4 uur per dag beroepsmatig gebruik wordt gemaakt van het rijbewijs. Deze uitzondering is niet mogelijk als het beroepsmatig gebruik betrekking heeft op het vervoeren van personen of het onder toezicht doen besturen van derden.
  Voor details verwijzen wij naar de website van het CBR.

• Overige
  De normen voor de spoorwegen zijn vastgelegd in de ivw-normen, verankerd in de nieuwe Spoorwegwet. Het gaat om een aantal functies die direct bij het railverkeer zijn betrokken.
  De richtlijnen voor luchtvaart zijn vastgelegd in de jar (Joint Aviation Association).
  Er zijn ook normen voor diverse specialistische zware functies, zoals voor politie en brandweer.
  Bij veiligheidsfuncties worden de volgende eisen gesteld: een goede hartfunctie, een goede belastbaarheid en het ontbreken van ritmestoornissen die de aandacht van het werk kunnen afleiden.

Incidentie en prevalentie: Ritmestoornissen

HVZ = hart- en vaatziekten.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (lichtgrijze lijn), 50% hervatting (zwarte lijn) en volledige werkhervatting (grijze lijn). Rond iedere lijn zijn de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven.

Doordat de curve alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen hebben geduurd, bevat, start de uitstroomcurve bij 6 weken verzuim. Op dat moment is 0% volledig hervat. Bij een deel van de verzuimgevallen is bij 6 weken wel sprake van gedeeltelijke hervatting. De uitstroomcurven voor de eerste gedeeltelijke hervatting en voor 50% hervatting starten daardoor doorgaans boven de 0%.

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting. Dit geeft een snelle manier om in te schatten hoe het staat met werknemers met hartritmestoornissen die 6 weken verzuimen. Na 2 maanden is ongeveer 16% volledig aan het werk, na 3 maanden is ruim een derde aan het werk, maar na een jaar is ongeveer 11% nog niet volledig aan het werk.

Kengetallen Hartritmestoornissen

De tabel met kengetallen geeft het gemiddelde aantal weken tot de werkhervatting weer van werknemers met hartritmestoornissen die minimaal 6 weken verzuimen. Bovendien is het 25e percentiel, de mediaan en het 75e percentiel gegeven. Deze geven respectievelijk aan na hoeveel weken 25% van de werknemers met hartritmestoornissen het werk heeft hervat, 50% het werk heeft hervat en 75% het werk heeft hervat. Er kan een verschil zijn tussen de N in de eerste, tweede en derde kolom omdat niet bij alle verzuimen er eerst een gedeeltelijke hervatting heeft plaatsgevonden of de datum daarvan onbekend is.

In 2006 werden 176 WIA aanvragen met CAS-codes C101, C620, C621 aangevraagd. Dit is 0,4% van alle aanvragen. In 56% van de gevallen werd de aanvraag afgewezen, en in 44% toegewezen. Bij 7,0% werd een uitkering toegewezen op basis van een volledige arbeidsongeschiktheid (IVA).

WIA-aanvragen 2006 en 2007