Myocardinfarct

• CAS-codes: C611 – acuut myocardinfarct; de symptomen hebben een vermelde duur van 28 dagen of minder vanaf begin; C612 – oud myocardinfarct; de symptomen hebben een vermelde duur van meer dan 28 dagen vanaf begin; C619 – overige ischemische hartziekten; actuele complicaties na acuut infarct – recidief myocardinfarct.
  Exclusie: C610 – angina pectoris zie Lemma Angina pectoris

• ICD-10-codes: I21 – acuut myocardinfarct; I22 – recidief myocardinfarct

Het acuut coronair syndroom ontstaat door ernstige coronaire ischemie als gevolg van een discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zuurstof. Een verhoogde vraag treedt op bij inspanning, emoties en blootstelling aan kou. Een verminderd aanbod van zuurstof wordt met name veroorzaakt door coronairsclerose, maar ook door coronairspasmen en anemie.

Bij ischemie van het myocard worden intracardiaal gelegen sensibele sympathische zenuwvezels geprikkeld, die de impuls voortgeleiden via de cardiale plexus, de sympathische ganglia C7-Th4, ruggenmerg, thalamus naar de cerebrale cortex. Daardoor kan in de bijbehorende dermatomen (arm, hals, kaak) ‘referred pain’ optreden.

De diagnose acuut coronair syndroom wordt op grond van anamnestische criteria vermoed. Het onderscheid tussen een vermoeden op AMI dan wel IAP bestaat er vooral uit dat de pijn van het AMI heviger is dan die bij IAP, optreedt in rust en vaak gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen (transpireren, misselijkheid, braken of duizeligheid).

Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:

Pijnklachten:

• Ernst.

• Duur (pijn > 30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk).

• (Ontwikkeling in) de frequentie (toename pleit voor ACS).

• Lokalisatie: pijn retrosternaal (centraal/links in de thorax), in epigastrio, linkerarm, pols of kaak past bij ACS.

• Aard: de pijn is veelal niet scherp begrensd/exact gelokaliseerd, niet houdings- of bewegingsgerelateerd en verergert niet door diep ademhalen.

• Uitstraling, bijvoorbeeld naar links en rechts in de borst, naar arm(en), schouder, rug tussen de schouderbladen, hals of kaken (past bij ACS).

• Uitlokkende factoren (inspanning, emotie, koude). Bij IAP mogelijk in rust, bij het acute hartinfarct zeker in rust.

Bij lichamelijk onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden, tenzij hemodynamische problemen of ritme- en geleidingsstoornissen (zijn) ontstaan.

Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen, en omvat:

• observatie, gericht op acuut hartfalen:

  • acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling passend bij acuut longoedeem,

  • een koude klamme huid passend bij cardiogene shock,

  • bleek of grauw zien passend bij acuut hartfalen en/of een AMI;

• pols c.q. polskwaliteit (o.a. frequentie, ritme- en geleidingsstoornissen);

• auscultatie van het hart (frequentie, ritme, souffles, extra harttonen, pericardwrijven). Dit in het kader van de differentiële diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een AMI;

• auscultatie van de longen (crepitaties passen bij acuut longoedeem, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem);

• de bloeddruk (lage systolische tensie < 90-100 mmHg, passend bij cardiogene shock of onderwandinfarct; een geringe polsdruk, passend bij een AMI).

• Atypische vormen van AMI komen voor.

  • Bij met name de oudere patiënten kan pijn ontbreken en alleen acuut hartfalen, aritmieën, bloeddrukdaling of bewustzijnsverandering optreden.

  • De pijn kan ontstaan in epigastrio, arm, schouder, pols, kaak of rug zonder pijn op de borst. Symptomen worden (dan) niet altijd herkend of verward met indigestie of een virale infectie.

  • Vrouwen met een AMI hebben vaker aspecifieke klachten. Naast pijn op de borst klagen zij frequent over pijn elders, bijvoorbeeld in de hals, rug, kaak, schouders of buik, of hebben zij andere klachten, zoals misselijkheid, braken, moeheid en dyspnoe. Zweten zou minder vaak voorkomen bij vrouwen met een AMI.

  • Een AMI kan zelfs volledig symptoomloos verlopen.

• Het is van groot belang de diagnose acuut myocardinfarct zo snel mogelijk te stellen. Vooral in de eerste uren kunnen letale ritmestoornissen optreden. Anderzijds kan schade aan myocardweefsel bij adequate behandeling binnen 6 uur na afsluiting van een coronairvat beperkt worden.

In de kliniek zijn de volgende onderzoeksmethoden beschikbaar voor het uitsluiten/aantonen van een infarct c.q. de omvang ervan:

• elektrocardiografie (ECG);

• biomarkers.

• Een abnormaal ECG ondersteunt de klinische diagnose coronaire hartziekte.

• Een normaal ECG sluit coronaire hartziekte echter niet uit.

• Sensitiviteit 68%, specificiteit 94%.

<24 uur na begin klachten:

• CK-MB (stijging begint 4-8 uur na begin klachten): sensitiviteit 99% – specificiteit 98%;

• troponine T of I (>9 uur na begin klachten): troponine T: sensitiviteit 94% – specificiteit 89% 6 ; troponine I: sensitiviteit 95-100% – specificiteit 83-98%. 5,6

>24 uur na begin klachten:

• CK-MB: sensitiviteit 55% – specificiteit 97%;

• troponine T of I: troponine T: sensitiviteit 94% – specificiteit 89%; troponine I: sensitiviteit 95-100% – specificiteit 83-98%. Indien ECG zonder ST-elevatie en troponine T of I negatief: troponine T of I herhalen na 4-6 uur.

Eventueel >48 uur na begin klachten:

• LD na 48-60 uur: sensitiviteit 81% – specificiteit 94%.

Eventueel als vroege bepaling (5 uur na begin klachten): sensitiviteit 95% – specificiteit 86%.

Als een patiënt in shock verkeert, kunnen de hartenzymen verhoogd zijn zonder dat er sprake is van een infarct. In dat geval kan de ASAT- en ALAT-bepaling geïndiceerd zijn.

• Cardiovasculair: aortadissectie, pericarditis, myocarditis, coronairspasme, tachycardieën.

• Pulmonaal: longembolie, pneumothorax.

• Bovenbuikklachten: oesofagusspasmen, oesofagitis, oesofagusruptuur, hernia diaphragmatica, ulcus pepticum, gastritis, maagbloeding, pancreatitis, acute cholecystitis, miltruptuur.

• Gewrichtsklachten en myalgie van de schoudergordel.

• Thoracale kraakbeen- en botklachten: syndroom van Tietze.

• Aspecifieke klachten, hyperventilatie, paniekstoornissen.

• Pre-eruptieve herpes zoster.

Bij het acute hartinfarct is de tijd tussen het ontstaan van klachten en de therapie een belangrijke voorspeller voor de uitkomst. Hoe vroeger de therapie start, hoe beperkter het infarct kan zijn en hoe beter de prognose. Met andere woorden: tijd = hartspier.

Er bestaat een indicatie voor hartrevalidatie wanneer op basis van screening blijkt dat, als gevolg van de hartziekte, een discrepantie bestaat tussen huidig en optimaal functioneren en/of wanneer sprake is van beïnvloedbaar risicogedrag.

De indeling van activiteiten in het kader van hartrevalidatie is als volgt:

Fase I: activiteiten tijdens de ziekenhuisopname.

Fase II: activiteiten in het kader van de poliklinische revalidatie (zowel voor klinische als poliklinische patiënten).

Fase III: postrevalidatie/nazorgfase.

• Van alle patiënten bij wie de diagnose AMI is gesteld, is ongeveer 60% in het ziekenhuis opgenomen en overleed 40% buiten het ziekenhuis.

• Van alle patiënten opgenomen wegens een hartinfarct in 2002 overleed 11% in het ziekenhuis (mannen 9%, vrouwen 15%). Door de verbeterde behandeling overlijden veel patiënten met een hartinfarct niet tijdens de opname in het ziekenhuis, maar (vaak pas jaren) later, hoofdzakelijk aan hartfalen.

• Na vijf jaar was 68% van de mannen en 55% van de vrouwen nog in leven. Van de personen die in het ziekenhuis overleden, was het AMI de belangrijkste doodsoorzaak (80%). In de eerste vijf jaar na opname blijkt het AMI eveneens de belangrijkste doodsoorzaak (46%).

• De gecorrigeerde overleving van vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens een AMI blijkt op korte termijn slechter, maar op langere termijn juist beter te zijn dan die van mannen. Bij 28 dagen was de kans op sterfte voor vrouwen 10% hoger dan voor mannen, terwijl bij een follow-up duur van 5 jaar de kans op sterfte voor vrouwen juist 7% lager was dan voor mannen.

• De gemiddelde opnameduur was 9 dagen in 2000.

• Het al dan niet optreden van ritmestoornissen en/of hartfalen is in hoge mate bepalend voor de mate en snelheid van herstel.

• Gebleken is dat hart- en vaatziekten of diabetes mellitus in de voorgeschiedenis met een slechtere prognose gepaard ging. Patiënten met in hun voorgeschiedenis een ziekenhuisopname wegens hart- en vaatziekten (anders dan een AMI) of diabetes mellitus hadden, afhankelijk van de follow-upduur, een 22-47% respectievelijk 50-70% hogere kans op sterfte.

• Patiënten met manifeste vaatziekten hebben bij dezelfde waarde van de risicofactoren een veel hogere kans op een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis dan mensen die geen symptomen van vaatziekten hebben. Hun risico om binnen 10 jaar een nieuw cardiovasculair incident mee te maken varieert – afhankelijk van de bijkomende risicofactoren – van circa 25 tot 60% of hoger. De impact van risicoreductie is in deze patiëntengroep daarom veel groter dan in de algemene populatie.

• Hartfalen.

• Ritmestoornissen.

• CVA ten gevolge van bloeddrukdaling.

• Harttamponnade.

• Andere uitingen van cardiovasculaire hartziekten: perifeer en centraal arterieel vaatlijden, overig cardiaal lijden, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae.

• Diabetes mellitus.

• Astma.

• COPD.

• Allergie voor acetylsalicylzuur.

• Depressie.

• Angststoornissen.

Risicofactoren in de leefstijl, zie leefstijladviezen behandelplan (zie par. 1.3).

Zie paragraaf 2.5.

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie, die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

Wanneer een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is werkplekonderzoek aan te raden. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten. Een werkplekonderzoek is zeker aan de orde in geval van advisering naar aanleiding van blijvende beperkingen.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is opgebouwd zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers na een acuut myocardinfarct in ieder geval te vinden in de rubrieken II (sociaal functioneren), III (aanpassing aan fysieke omgevingseisen), IV (dynamische handelingen) en VI (werktijden). Het gaat om de volgende items:

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleembeoordeling. In het re-integratieplan is aandacht voor:

• Geef voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) met betrekking tot de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Stel het werkhervattingadvies samen met de werknemer op. Zelf meedenken werkt motiverend.

Adviseer de werknemer zo veel mogelijk contact te onderhouden met de werkplek. Dit is, zeker als het verzuim wat langer gaat duren, van cruciaal belang voor uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd. Stel een tijdcontingent werkhervattingprogramma op, met concrete afspraken over de belasting en een opbouw daarvan (zie ook FML).

• Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werknemer aan de orde. Maak daarbij onderscheid tussen tijdelijke en permanente aanpassingen aan het werk (zie ook par. 2.1).

• Voor iedere hartpatiënt is het verstandig om in overleg met cardioloog en bedrijfsarts werkzaamheden af te stemmen op fysieke en psychische mogelijkheden.

• Activiteiten dienen aan te sluiten op een (eventuele) deelname aan een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma (zie ook par. 1.3).

• Extra aandacht voor het weer oppakken van werk kan bestaan uit specifieke fysieke oefeningen die passen bij de werksituatie, maar ook uit uitgebreide psychosociale begeleiding gericht op werkhervatting.

Hartpatiënten kunnen sneller aan het werk als vanaf het begin aandacht is voor werkhervatting. Uit de resultaten van een aantal onderzoeken blijkt dat werkhervatting beter en sneller verloopt als het hartrevalidatieteam er aandacht aan besteedt.

Afstemming tussen bedrijfsarts en hartrevalidatieteam en/of cardioloog is derhalve belangrijk (zie ook par. 4).

Van invloed op de snelheid van werkhervatting zijn:

• Factoren samenhangend met de (fysieke) arbeidsomstandigheden, taakinhoud, organisatie of sociale verhoudingen op het werk.

• Factoren samenhangend met de (mentale en fysieke) belasting in het werk.

• Regelmogelijkheden: ontbreken of beperkte mogelijkheden bij hoge werkdruk, -tempo, deadlines, enzovoort.

• Ontbreken van aangepast werk.

• Ontbreken van sociale steun, of een te grote druk vanuit de werkomgeving.

• Gezinssituatie: zorg voor kinderen, boodschappen doen, huishouden, trappenlopen.

• Onvoldoende steun als ook overbezorgdheid van thuisfront/familie/vrienden.

• Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

• Secundaire angst en/of depressie. Deze gaan veelal gepaard met slaapstoornissen, moeheid, hostiliteit, emotionele labiliteit, libidoverlies, eetstoornissen en concentratieproblemen.

• Coping: ontkenning van de ziekte – deze kan in de acute fase functioneel zijn – in een latere fase kan deze belemmerend werken op de verwerking van de ziekte en op het adequaat omgaan met lichamelijke inspanning. Anderzijds overschatten sommige patiënten de ernst van hun door de hartziekte ervaren beperkingen.

• Motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in relatie tot het werk.

• Subjectieve beleving van de rol die het werk speelde in het ontstaan van de hartklachten.

Zie paragraaf 1.5.

* Het betreft hier de gestandaardiseerde prevalentie van een doorgemaakt hartinfarct bij personen van 55 jaar en ouder (ERGO-onderzoek 2000).

De incidentie van het acute hartinfarct in de totale bevolking werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen (2,2 per 1000) en 10.500 vrouwen (1,3 per 1000). Hierbij moet men bedenken dat het gaat om het totaal aantal infarcten als zodanig; een patiënt kan in de loop van het jaar meerdere infarcten krijgen.

** Het betreft ischemische hartziekten (exclusief hoge bloeddruk, hartritmestoornissen).

• Mortaliteit:

  • Het myocardinfarct is de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. 7,10

  • In 2004 overleden 5543 mannen en 4469 vrouwen (10.012 personen) aan een hartinfarct. Dit betekent dat er gemiddeld 27 mensen per dag overleden aan de gevolgen van een hartinfarct.

  • Hoewel de kans op sterfte aan een hartinfarct duidelijk toeneemt met de leeftijd, komt de aandoening op alle leeftijden bij volwassenen voor. Van alle sterfgevallen aan een hartinfarct was bij mannen 25% jonger dan 65 jaar, bij vrouwen 10%.

  • Het aantal sterfgevallen aan een hartinfarct is in de periode 1980-2004 gedaald. Gecorrigeerd voor de veranderingen in de leeftijdsopbouw bedraagt de daling 47% bij de mannen en 40% bij de vrouwen. De daling heeft plaatsgevonden bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsklassen. Dit betekent dat meer patiënten na een hartinfarct in leven zijn gebleven en langdurige behandeling nodig hebben.

• De ziekte komt voornamelijk vanaf het 35^e jaar voor, bij mannen gemiddeld tien jaar eerder dan bij vrouwen. In 2002 was 75% van de mannen die een myocardinfarct kregen ouder dan 65 jaar. Bij vrouwen is dat 90%.

• In 2004 vonden er 24.082 ziekenhuisopnamen wegens een hartinfarct plaats (16.076 mannen en 8006 vrouwen).
  Dit betekent dat er gemiddeld 70 mensen per dag in het ziekenhuis opgenomen werden wegens een hartinfarct. Vrouwen waren bij opname gemiddeld ouder dan mannen. Van alle vrouwen was 73% ouder dan 65 jaar bij opname, bij mannen 48%.
  In 2002 was de gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis voor mannen 9 dagen en vrouwen 10 dagen.

• In de periode 1971-2004 kreeg 14,4% van de mensen die een eerste hartinfarct hadden gehad, een nieuw hartinfarct; 12% kreeg een tweede hartinfarct, 2% een derde en bijna 1% een vierde of vijfde hartinfarct.

• In de periode 2002-2004 werden jaarlijks 9 mensen met hart- en vaatziekte gemeld als lijdend aan een beroepsziekte. Bij de meldingen van beroepsziekten van hypertensie, hartritmestoornis en ischemische hartziekten zijn de volgende oorzaken genoemd: werkdruk (13, in 2004: 9), problemen in de intermenselijke sfeer (2, in 2004: 8), reorganisatie (2, in 2004: 4), fysieke belasting (2, in 2004: 2) en overige psychomentale factoren (1, in 2004: 3). 

Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en: Verergeren de klachten op het werk?).

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. In alle gevallen moet vermeden worden dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt en is afstemming tussen de specialisten gewenst.

Het is aan te bevelen om vanaf het begin van de revalidatie aandacht te besteden aan werkhervatting. Contact tussen cardioloog en/of multidisciplinair revalidatieteam en bedrijfsarts in een vroeg stadium kan bijdragen aan een snellere werkhervatting.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

• De primaire preventie speelt een essentiële rol bij ischemische hartziekten vooral stoppen met (niet gaan) roken, gezonde voeding en leefstijl, voldoende lichaamsbeweging en geen overgewicht.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.

• Leefstijladviezen.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.

• Leefstijladviezen.

• Behandeling risicofactoren voor het ontstaan van ischemische hartziekten.

• Antirookbeleid bedrijven.

• Bewegingsprogramma’s bedrijven.