Paniekstoornis

• CAS-codes: P630 – paniekstoornis; P632 – agorafobie

• ICD-codes: F40.0 – agoraphobia; 41.0 – panic disorder

In de DSM-IV wordt een paniekaanval omschreven als een afgebakende periode van intense angst of een gevoel van onbehagen, waarbij de patiënt last heeft van ten minste vier van de volgende verschijnselen: hartkloppingen, transpireren, trillen, ademnood, naar adem moeten snakken, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie of depersonalisatie (= onwerkelijkheid voelen), angst om gek te worden of controle te verliezen, angst dood te gaan, tintelingen en koude rillingen.

De diagnose paniekstoornis wordt gesteld als iemand last heeft van terugkerende paniekaanvallen die ontstaan zonder duidelijke aanleiding. Daarbij is de patiënt na ten minste één aanval gedurende minimaal één maand ongerust geweest over een nieuwe paniekaanval of de gevolgen ervan, of is de patiënt door de aanvallen vermijdingsgedrag gaan vertonen.

• Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een paniekstoornis met en zonder agorafobie.

• Indien de patiënt situaties vermijdt waarin zich een paniekaanval zou kunnen voordoen, wordt van agorafobie gesproken.

• Plaatsen of situatie die door agorafobici worden vermeden, zijn: drukke supermarkten, wachten in een rij voor een kassa, openbaar vervoer, autorijden, bezoek aan theater of bioscoop, lichamelijke inspanning, grote open ruimten of kleine afgesloten plekken.

• Er is sprake van een paniekstoornis bij terugkerende paniekaanvallen die zonder duidelijke aanleiding (onverwacht) optreden. Daarbij is de patiënt bang om een nieuwe aanval te krijgen (anticipatieangst).

• Vraag bij het vermoeden van een angststoornis naar:

  • duur en beloop van de klachten (continu of aanvallen), duur en frequentie van eventuele aanvallen, ernst van de klachten, mate van lijdensdruk;

  • situaties waarin de angst optreedt;

  • mogelijke aanleiding van de angststoornis;

  • begeleidende symptomen: hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten, tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties, derealisatie- of depersonalisatiegevoelens, rusteloosheid, slaapproblemen, snel vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid;

  • focus van de angst: controleverlies, krankzinnig worden of doodgaan (paniekstoornis), hulpeloosheid bij onwel worden (agorafobie);

  • invloed van de klachten op het sociaal functioneren;

  • relatie met stress, overbelasting, relatie- of werkproblemen.

• Het is aan te bevelen om bij iedere patiënt met paniekaanvallen oriënterend lichamelijk onderzoek te verrichten.

• Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een lichamelijke aandoening die de paniekaanvallen kan verklaren, dient lichamelijk onderzoek plaats te vinden gericht op de vermoede aandoening. Bijvoorbeeld auscultatie van het hart, palpatie van de schildklier.

Aanvullend onderzoek is geïndiceerd:

• bij een atypische anamnese of een eerste paniekaanval na het veertigste levensjaar;

• indien er bij anamnese en lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn voor een lichamelijke aandoening die de paniekaanvallen zou kunnen veroorzaken.

• De diagnose paniekstoornis wordt pas gesteld indien lichamelijke aandoeningen die paniekaanvallen kunnen veroorzaken, zijn uitgesloten.

• Het herkennen van een angststoornis is niet vanzelfsprekend. Veel patiënten zullen hun klachten niet primair als angst beleven en presenteren, maar met een reeks van alarmerende somatische verschijnselen komen.

• Vooral het beloop van het ziekteproces is een belangrijk hulpmiddel om een verborgen depressie, de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis of een somatisatiestoornis te herkennen.

• Andere angststoornissen.

• Afhankelijke of ontwijkende persoonlijkheidsstoornissen.

• Andere psychische stoornissen, waaronder depressie.

• Lichamelijke oorzaken voor paniekaanvallen dienen te worden uitgesloten: zuurstofonderverzadiging, hartklachten, cerebrale stoornissen, metabole of endocrinologische aandoeningen.

Het is van belang dat de arts zich op de hoogte stelt van de behandelingsmogelijkheden van angststoornissen in de regio waar hij werkt.

• In Nederland zijn op verschillende plaatsen angstpoliklinieken die beschikken over specifieke expertise. Een inzichtgevende psychotherapie geldt niet als succesvolle therapie bij een angststoornis.

• Een goede behandeling begint met het nemen van voldoende tijd voor psycho-educatie: toelichten van de diagnose, bespreken van het belang van een goede behandeling en behandelalternatieven.

• Therapiemogelijkheden: cognitieve gedragstherapie, paniekcontrole training, relaxatietraining, exposure in vivo en psychofarmaca (antidepressiva en benzodiazepinen).

• Bij therapiekeuze is het van groot belang onderscheid te maken tussen paniekstoornis zonder of met lichte agorafobie (I) en paniekstoornis met matige of ernstige agorafobie (II).

• Welke behandelvorm wordt geadviseerd, hangt af van de aanwezigheid van agorafobie of depressie:

  • Als naast de paniekstoornis hooguit lichte depressieve klachten en/of een lichte vorm van agorafobie aanwezig zijn, is cognitieve gedragstherapie even effectief als de behandeling met een antidepressivum. In overleg met de patiënt wordt dan gekozen voor één van beide behandelingen; een combinatiebehandeling is in deze situatie niet effectiever.

  • Bij een paniekstoornis die gepaard gaat met een ernstige depressie maar niet met veel agorafobische klachten, wordt medicamenteuze behandeling als eerste stap geadviseerd.

  • Als er een matig ernstige of ernstige agorafobie is gediagnosticeerd, wordt een combinatiebehandeling van zowel medicatie als psychotherapie aanbevolen.

• Zie Beslisbomen behandeling I en II van de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. 3

• Vermijden van bedreigende ervaringen, psychosociale stress en belastende werkomstandigheden die een episode kunnen uitlokken.

• Na de start met een medicamenteuze behandeling dienen er wekelijkse of tweewekelijkse controles plaats te vinden bij de behandelaar (dit kan de huisarts zijn). Indien er onvoldoende effect van de behandeling is na acht tot twaalf weken, is dit een indicatie om te verwijzen naar een specialist.

• Paniekstoornissen die langer dan enkele maanden duren, neigen meestal naar een chronisch beloop.

• De ernst van de klachten fluctueert meestal synchroon met belastende factoren zoals gezins- of werkomstandigheden.

• Van groot belang voor het beloop is dat er zo spoedig mogelijk gestart wordt met adequate therapie.

• Met antidepressiva wordt ongeveer 60% van de patiënten na zes weken paniekvrij.

• Met cognitieve therapie wordt 40 tot 90% paniekvrij, ook op langere termijn.

• Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid.

• Andere angststoornis

• Depressie.

• Persoonlijkheidspathologie.

Late start (adequate) behandeling.

Zie paragraaf 2.5.

De bedrijfsarts gebruikt de arbeidsanamnese om de werkbelasting van de werknemer in kaart te kunnen brengen. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij de uitvoering van het werk of terugkeer naar het eigen werk.

Zie paragraaf 1.3.

Zie paragraaf 1.2.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie niet mogelijk blijkt, is het uitvoeren van een werkplekonderzoek aangewezen. Dergelijk onderzoek vindt het liefst samen met de werknemer plaats. Kijk tijdens het werkplekonderzoek naar belastende arbeidsfactoren en de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten.

Het betreft vooral conflicten in de samenwerking tussen werknemer en werkgever (of collega’s), life-events die verband houden met het werk, zoals ongevallen en structurele problemen als organisatieproblemen.

Uit twee studies naar risicofactoren in het werk van angststoornissen in het algemeen, blijkt dat de volgende werknemers een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een angststoornis:

• werknemers met een leidinggevende functie;

• werknemers die een gebrek aan ondersteuning van het management ervaren;

• werknemers met conflicterende taakeisen;

• werknemers met behoefte aan meer zekerheid over de toekomst;

• werknemers die een conflict hebben met hun leidinggevende.

Van de zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd, zijn de te verwachten beperkingen voor werknemers met een paniekstoornis met of zonder agorafobie te vinden in de rubrieken I (persoonlijk functioneren) en II (sociaal functioneren).

• Het is van belang dat men zich realiseert dat angststoornissen zonder behandeling en juiste begeleiding vaak gepaard gaan met ernstige belemmeringen in het beroepsmatig functioneren en dat er weinig spontaan herstel optreedt. Wat betreft de behandeling kan de bedrijfsarts een spilfunctie hebben in het overleg met zowel de huisarts als een behandelend specialist.

• Een goede afstemming met de curatieve sector is van belang voor een succesvolle re-integratie.

• De bedrijfsarts dient de rol van procesbegeleider aan te nemen en bij een werkstressgerelateerde component ook als begeleider van het individu. Dit laatste dient altijd in overleg met de behandelaar te gebeuren (NVAB-richtlijn).

• De bedrijfsarts verleent, in overleg met behandelaar, patiënt en werkomgeving medewerking aan traject van exposure in vivo.

• Tijdcontingent het werk hervatten, als het gaat om aangepaste werkzaamheden. In overleg met de therapeut(en) kunnen de taken, waarvoor werknemer tijdelijk beperkt is, in de loop van de tijd geleidelijk uitgebreid worden.

• De bedrijfsarts:

  • komt samen met de huisarts/behandelaar tot afstemming ten aanzien van doelstelling (functioneringsherstel), tijdcontingent kader en begeleidingsplan;

  • de bedrijfsarts informeert de huisarts/behandelaar over relevante werkgebonden aspecten en vorderingen/stagnaties in de re-integratie.

• Medicatie als benzodiazepinen en antidepressiva zouden geen beperking moeten vormen voor re-integratie. In overleg met de behandelende sector zal zo nodig het medicijngebruik moeten worden aangepast. De invloed van medicatie op de concentratie en de alertheid is per individu zeer verschillend.

• Benadrukken dat het zo veel mogelijk volhouden van normale activiteiten geen schade veroorzaakt.

• Het belang van een actieve probleemoplossingsgerichte houding bespreken evenals de risico’s van vermijdingsgedrag.

• Het belang van tijdcontingente werkopbouw bespreken evenals het evenwichtig opbouwen van alle rollen (werk en privé) die patiënt/werknemer heeft laten vallen.

• Veranderen van belastende werkomstandigheden (zoals conflicten in de samenwerking tussen werknemer en werkgever (of collega’s) en structurele problemen als organisatieproblemen).

• In het geval van agorafobie zo nodig vervoer van en naar het werk regelen.

• Het werk tijdelijk aanpassen. Werkinhoudelijke afspraken maken dat de werknemer op het moment van angst even uit de situatie weg kan lopen. In geval van klantcontacten, reizen, grote verantwoordelijkheden, bedienen van machines enzovoort, kan het nodig zijn dat werknemer deze taken tijdelijk niet hoeft uit te voeren.

Er is geen eenduidige informatie over verzuimduur beschikbaar.

Langdurige arbeidsongeschiktheid ten gevolge van angstklachten is vrijwel altijd het gevolg van een onduidelijke diagnose en/of onvoldoende of verkeerde behandeling.

• Belastende werkomstandigheden, zoals conflicten in de samenwerking.

• Vóórkomen van ongevallen, ernstige conflicten, voortdurend gespannen werksituaties, organisatieproblemen.

• Een niet aan adequate re-integratie meewerkende werkgever.

• Het niet voorhanden zijn van aangepast werk.

• Slechte arbocuratieve afstemming.

• Neuroticisme, persoonlijkheidsproblematiek.

• Ongemotiveerd zijn voor de juiste therapie.

• Life-events, zoals ongevallen en plots overlijden van dierbaren.

• Inadequaat steunsysteem: gebrek aan steun of óverbescherming door omgeving.

Algemene bevolking

* 13 jaar en ouder.

** 13 tot 64 jaar.

Beroepsbevolking

Prevalantie paniekstoornis wereldwijd: tussen 1 en 3%.

Meldingen beroepsziekten door bedrijfsartsen bij NCvB:

2005: 33 meldingen paniekstoornis (= 2% van alle meldingen van psychische aandoeningen).

Verhouding man-vrouw: paniekstoornis komt 2 à 3 keer vaker voor bij vrouwen.

Leeftijd: komt meest voor tussen 30 en 45 jaar en wordt minder gezien bij ouderen.

• Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? en: Verergeren de klachten op het werk?).

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen bedrijfsarts en specialisten is gewenst.

• Vanuit de (re-integratie)doelstelling kan het inschakelen van tweedelijnsdeskundigheid wenselijk zijn. De huisarts is primair de verwijzende instantie.

• Bij sterke werkgerelateerdheid kan de bedrijfsarts adviseren tot verwijzing of in overleg met werknemer en huisarts verwijzen naar de tweedelijn.

• Er worden twee kernrollen onderscheiden in de sociaal-medische begeleiding: de rol van procesbegeleider en de rol van begeleider van het individu. 8

• De bedrijfsarts maakt, op basis van de werkhypothese en rolkeuze, en in samenspraak met de werknemer, een begeleidingsplan. De bedrijfsarts stuurt hierover een kort bericht aan de huisarts.

• Verwijs bij voorkeur naar therapeuten met ervaring in cognitieve gedragstherapie.

• Indicaties voor consultatie of verwijzing zijn:

  • problemen met de diagnostiek;

  • onvoldoende effect van de medicamenteuze behandeling na acht tot twaalf weken;

  • ernstige klachten of problemen of ernstig sociaal disfunctioneren;

  • comorbiditeit.

Voor het Peilstation Verzuimreferentiegegevens hebben 75 bedrijfsartsen diagnosespecifieke data over verzuimduur, begeleiding en soort werk geregistreerd. In totaal zijn er per 1 september 2006 bijna 4200 ziektegevallen gemeld. Wij hebben alleen die verzuimgevallen geanalyseerd die 43 dagen of langer hebben geduurd, omdat sinds de invoering van de Wet verbetering poortwachter iedereen voor dat moment bij de bedrijfsarts moet zijn geweest voor een probleemanalyse. Dit betreft 2734 verzuimgevallen in het Peilstation.

• Het voorkómen van (levens)bedreigende ervaringen in werk en het laag houden van psychosociale stress en belastende werkomstandigheden, bij mensen met een neurotische persoonlijkheidsstructuur.

• Het vroegtijdig opsporen van een paniekstoornis en agorafobie is van groot belang. Men dient alert te zijn bij neurotische mensen, mensen met depressieve of andere angstklachten, mensen met een reeks somatische verschijnselen en bij mensen die een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt.

• Het vroegtijdig reduceren van belastende werkomstandigheden, zoals conflicten in de samenwerking is essentieel voor het beloop van de ziekte.