Reumatoïde artritis

• CAS-code: L 632 – reumatoïde artritis

• ICD-10 code: M06 – reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuungemedieerde, systemische gewrichtsaandoening met onbekende oorzaak. Kenmerkend is een chronische, aseptische synovitis die vooral de gewrichten van de extremiteiten treft met een voorkeur voor de meer distale gewrichten, met uitzondering van de distale interfalangeale (DIP-)gewrichten.

De synovitis veroorzaakt veranderingen in de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof en verdikking van de synoviale membraan aan de randen van het gewrichtskraakbeen. Hierdoor ontstaan pijn en zwelling van de gewrichten, soms ook van de peesscheden en slijmbeurzen, en treedt schade op aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot (osteoporose). Na verloop van tijd ontstaan erosies van het aangedane bot.

Essentieel voor het herkennen van RA is het onderscheid tussen artritis en andere vormen van gewrichtsklachten. Artritis bij RA gaat vrijwel altijd gepaard met de klassieke symptomen; alleen roodheid ontbreekt.

Als extra-articulaire verschijnselen kunnen reumanoduli, serositis (pleuritis, pericarditis) en (epi)scleritis voorkomen.

Het klinische beeld is doorslaggevend voor het stellen van de diagnose. 1,2 Aanvullend onderzoek speelt in de beginfase van RA een ondergeschikte rol, maar is soms nodig om andere oorzaken van gewrichtsklachten zoals artrose of jicht uit te sluiten c.q. aan te tonen.

• Voor de diagnose RA moet sprake zijn van gewrichtspijn van symmetrisch gelegen gewricht(sgroep)en: kleine handgewrichten, polsen, ellebogen, schouders, kleine voetgewrichten, enkels, knieën. Deze gewrichten voelen warm en gezwollen aan.
  Bij afwezigheid van pijnklachten is een gewrichtsaandoening onwaarschijnlijk.

• Wanneer zijn de klachten begonnen en zijn er eerdere episoden van gewrichtsklachten geweest?
  De klachten hebben een chronisch karakter (duren langer dan zes weken).

• Is er alleen pijn bij bewegen (onbelast en belast) of ook in rust?
  Ontstoken gewrichten (RA) zijn ook in rust pijnlijk.

• Is er ochtendstijfheid die langer dan één uur aanhoudt?
  Ochtendstijfheid die langer dan één uur duurt is kenmerkend voor RA.

• Bestaan er algemene verschijnselen?

  Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies, huidafwijkingen, droge pijnlijke ogen, dyspneu en prikkelhoest kunnen bij RA voorkomen.

• Voorkomen in de familie?

  Hoewel een zekere genetische aanleg aanwezig lijkt, blijft de kans voor het individu op RA bij familiair voorkomen gering, met een mogelijke uitzondering voor eeneiige tweelingen.

Het lichamelijk onderzoek beperkt zich in eerste instantie tot de pijnlijke gewrichten, waarbij links en rechts worden vergeleken. Daarbij wordt gezocht naar tekenen van artritis. Als de diagnose RA een serieuze optie is, worden ook de andere gewrichten onderzocht.

In de classificatie van het American College of Rheumatology (ACR) zijn criteria neergelegd om de diagnose met meer zekerheid te kunnen stellen:

1. ochtendstijfheid gedurende ten minste één uur (duur ≥ 6 weken);

2. artritis van drie of meer gewricht(sgebied)en tegelijkertijd (duur ≥ 6 weken);

3. artritis van de pols-, MCP- of PIP-gewrichten (duur ≥ 6 weken);

4. symmetrische artritis (duur ≥ 6 weken);

5. (subcutane) reumanoduli;

6. positieve reumafactoren;

7. afwijkingen op röntgenfoto’s typisch voor RA.

Alleen wanneer op basis van gegevens die zijn verkregen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek niet geheel wordt voldaan aan de criteria voor het stellen van de diagnose RA, kan de diagnose verder worden ondersteund door aanvullend onderzoek op reumafactoren, reumanoduli en de vaststelling van erosies aan handen/polsen of voorvoeten door röntgendiagnostiek.

Daarnaast kan aanvullende diagnostiek een indruk geven over beloop en prognose.

• Reumafactoren (RF).

  • RF is de verzamelnaam van een groep autoantistoffen. RF hebben een betekenis voor beloop en prognose, al is de voorspellende waarde op individueel niveau gering.

  • Een positieve uitslag aan het begin van de ziekte is een prognostisch ongunstig teken. Bij patiënten met RF-negatieve RA is het verloop vaak milder dan bij RF-positiviteit. Bij RF-positieve patiënten is de RF-spiegel vaak gerelateerd aan de ernst van het beloop.

    • Sensitiviteit/specificiteit: het voorkomen van RF is niet specifiek voor RA.

• Anticyclische citrullinepeptide antistoffen (anti-CCP). De bepaling van anti-CCP behoort tot de diagnostiek van RA (in combinatie met de RF-bepaling), in het bijzonder bij een vermoeden van RA in een vroeg stadium, waar de toegenomen therapeutische mogelijkheden vroege diagnostiek vereisen. Anti-CCP worden vrijwel uitsluitend aangetroffen bij patiënten met RA.

  • Sensitiviteit/specificiteit: de specificiteit is hoog; in diverse onderzoeken 98 tot 100%. De sensitiviteit varieert in diverse onderzoeken van 40 tot 60%. Bij juveniele RA en bij andere gegeneraliseerde auto-immuunziekten komen vrijwel geen anti-CCP voor.

• Röntgenonderzoek. Alleen indien de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onzeker blijft en de laboratoriumtests negatief zijn, kunnen röntgenologisch vastgestelde erosies de doorslag geven.

  Bij een aantal RA-patiënten zijn drie maanden na het begin van de klachten al röntgenafwijkingen zichtbaar. Twee jaar na het begin van klachten heeft meer dan 90% van de patiënten röntgenologische afwijkingen. De toestand van het bot geeft tevens een indruk over de progressie van de ziekte. De ernst van de röntgenologische afwijkingen correleert echter niet goed met de klachten en de functionaliteit van de patiënt.

• MRI. Met behulp van MRI kan een actieve synovitis al in een vroeg stadium worden opgespoord.

• Septische of infectie-gerelateerde artritis.

• Postinfectieuze of reactieve artritis.

• Kristalartropathie: jicht, pseudojicht.

• Artrose.

• Auto-immuunziekten: vasculitiden, SLE, sclerodermie, ziekte van Sjögren.

• Spondylartropathieën.

• Inflammatoire darmziekten.

• Psoriasis.

• Sarcoïdose.

• Polymyalgia rheumatica.

• Als paraneoplastisch verschijnsel.

Het curatieve beleid is gericht op het zo veel mogelijk tegengaan van de progressie van de ziekte, zodat de patiënt zo weinig mogelijk pijn heeft en zijn zelfstandigheid behoudt.

Maximale en snelle onderdrukking van de ziekteactiviteit kan gewrichtsschade uitstellen of voorkomen. Of hiermee op lange termijn ook het verlies van ADL-functies en de mate van invaliditeit kunnen worden gereduceerd, is nog onduidelijk. Patiënten met RA – of een serieus vermoeden daarvan – die niet tot rust komt met NSAID’s komen zes tot twaalf weken na het begin van de klachten in aanmerking voor verwijzing naar de reumatoloog voor instelling op disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) die de ziekteactiviteit onderdrukken. Over de optimale behandelingsstrategie is nog veel onduidelijk. Er worden vele (lokale) trials uitgevoerd.

Initieel bestaat de behandeling uit het verstrekken van non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAID’s). Tijdens het gebruik van NSAID’s kunnen serieuze bijwerkingen ontstaan.

Zo ontstaan regelmatig gastro-intestinale bijwerkingen. Deze kunnen uiteenlopen van geringe maagklachten tot maagslijmvliesbeschadigingen en ulcera. Complicaties als bloedingen en perforaties komen bij continu gebruik van NSAID’s gedurende een jaar bij 1 tot 2% van de betrokkenen voor.

Het voorschrijven van acetylsalicylzuur voor RA wordt niet aanbevolen. Bij gebruik van minstens 6 g per dag, hetgeen bij RA geïndiceerd is, heeft dit middel meer bijwerkingen dan NSAID’s.

Over de effecten van paracetamol bij RA bestaan geen onderzoeksgegevens.

Van diverse disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) die de ziekteactiviteit onderdrukken is aangetoond dat ze een remmende invloed op het ziekteproces hebben en het optreden van gewrichtsschade vertragen. Omdat er tijdens het gebruik van DMARD’s aanzienlijke bijwerkingen kunnen optreden, blijkt dat het in de praktijk voor de meeste patiënten bezwaarlijk is de inname van de afzonderlijke tweedelijnsmiddelen langer dan enkele jaren vol te houden. Methotrexaat vormt op dit punt een gunstige uitzondering.

De belangrijkste bijwerkingen van DMARD’s zijn maag-darmklachten en immunosuppressie resulterend in een verhoogd risico op infecties. Om bijwerkingen van DMARD’s ten aanzien van beenmerg-, lever- en nierfunctie vroegtijdig te onderkennen, wordt bij gebruik van al deze middelen – met uitzondering van (hydroxy)chloroquine – regelmatig laboratoriumonderzoek verricht. In het begin van een behandeling wordt dit onderzoek eenmaal per twee tot vier weken uitgevoerd, als het middel eenmaal is ingesteld eenmaal per drie maanden. Controle van urine op proteïnurie is alleen nodig bij behandeling met goud en d-penicillamine.

Corticosteroïden worden soms gebruikt als adjuvans of ter overbrugging van de periode tot het ingestelde DMARD werkt. Gedurende de eerste acht tot twaalf weken wordt dan dagelijks predniso(lo)n aan de medicatie toegevoegd. Bij gebruik langer dan twaalf weken kan als bijwerking osteoporose ontstaan.

Blijven één of enkele grote gewrichten ondanks orale behandeling toch ontstoken, dan is een intra-articulaire injectie met triamcinolonacetonid een optie. Het effect op de pijn en de ontsteking kan tot drie maanden aanhouden. Indien een gewricht niet vaker dan viermaal per jaar wordt geïnjecteerd, leiden de injecties niet tot een versnelde gewrichtsdestructie. Intra-articulaire injecties kunnen door de huisarts of de reumatoloog worden gegeven.

De functie van aangedane gewrichten blijft langer goed als de patiënt oefent. Dynamische training (bijvoorbeeld dagelijks 30 minuten wandelen of fietsen) geeft betere resultaten dan statische oefeningen. Men ziet een verbetering van functies, een vermindering van de activiteit van de RA en een toename van het Hb-gehalte. Het is van belang bij alle contacten aandacht te besteden aan het oefenen. Ook als de oefentherapie is gestopt, is het zaak dat de patiënt de oefeningen zelf voortzet. Koude en/of warme pakkingen hebben een kortdurend pijnstillend effect en kunnen de therapie ook thuis vergemakkelijken. Voorts kan fysiotherapie worden toegepast voor andere aan RA verwante problemen, zoals veranderde houding, pijnlijke hypertonie en atrofie van spieren.

Als de patiënt goed is ingesteld op medicatie of de RA in een stabiele fase is terechtgekomen, moet de begeleiding zich vooral richten op:

• signaleren van bijwerkingen;

• ingrijpen bij exacerbaties;

• informeren naar de betekenis van de ziekte voor deze patiënt, het algemeen welbevinden, de pijn, het effect en de bijwerkingen van de medicatie en problemen die de patiënt ondervindt bij het uitvoeren van oefeningen;

• vragen naar eventuele beperkingen bij zelfzorg, werk en huishoudelijke activiteiten;

• geven van instructie over gewrichtsbeschermende maatregelen;

• tijdig signaleren van wenselijke aanpassingen en hulpmiddelen, alsmede hulp bieden bij het aanvragen daarvan;

• samenwerken met andere hulpverleners.

De indicatie voor chirurgische behandeling wordt, behalve bij spoedgevallen (zie Verwijzen en samenwerken), in overleg met de reumatoloog gesteld. Meestal gaat het daarbij om synovectomie of gewrichtsvervanging. Wegens het regelmatig voorkomen van recidief wordt synovectomie steeds minder vaak uitgevoerd.

Het beloop van RA is wisselend. Pathogenetisch zijn mogelijk twee groepen te onderscheiden:

• 70% van de patiënten voldoet na drie tot vijf jaar niet meer aan de classificatiecriteria omdat de verschijnselen tot stilstand zijn gekomen of zelfs zijn verdwenen. In deze groep heeft slechts 25% een positieve reumaserologie;

• bij het merendeel van de patiënten die in een klinische setting terechtkomen ziet men een chronisch progressief beloop met remissies en exacerbaties. Van deze groep heeft minstens 75% een positieve reumaserologie;

  • van degenen die onder behandeling zijn bij de reumatoloog heeft ongeveer 50% een beloop dat leidt tot deformaties en functievermindering of invaliditeit;

  • ongeveer 10% van de patiënten wordt op termijn ernstig geïnvalideerd en soms rolstoelafhankelijk.

• Anemie. Ontwikkeling van een normochrome, normocytaire ‘ontstekings’-anemie of een ijzergebrekanemie (let op onopgemerkt bloedverlies door gebruik van NSAID’s).

• Algemene verschijnselen zoals moeheid, vermagering of temperatuurverhoging.

• Het carpaletunnelsyndroom.

Door de systemische aard van de ziekte kunnen in de loop van de tijd verschillende orgaansystemen worden aangedaan, zoals de ogen (scleritis), de longen (steriele interstitiële ontsteking in de longen, pleuritis), de bloedvaten (vasculitis), het hart (pericarditis) en de zenuwen en spieren. Ook de immuunsuppressieve therapie kan op termijn tot secundaire orgaanschade leiden. Door instabiliteit van de cervicale wervelkolom, met name op niveau C1-C2, kan zenuwprikkeling en uitval ontstaan. Daarnaast kunnen ook depressieve klachten, angsten en ernstige vermoeidheid ontstaan. De coping mechanismen van de patiënt spelen hierbij uiteraard een grote rol.

Bij reuma wisselen ‘rustige’ en ‘actieve’ periodes elkaar af. In een rustige periode voelt een reumapatiënt zich ‘goed’ en kan hij allerlei activiteiten ondernemen, terwijl hij zich als de ziekte actief is soms nauwelijks kan bewegen.

In het begin van de ziekte ziet men dan ook vaak periodes van korter durende arbeidsongeschiktheid, terwijl later vaak structureel minder of ander werk gedaan moet worden.

De bedrijfsarts bespreekt samen met de werknemer de specifieke taken die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan kan een oordeel worden gevormd over de belasting in de werksituatie, en zoeken de arts en de patiënt samen naar mogelijke oplossingen. Zowel de werkgever als de werknemer heeft zijn verantwoordelijkheden. Reuma komt significant vaker voor in groepen met een lage(re) opleiding, die vaker zwaardere lichamelijke arbeid verrichten. 3

Snelle (gedeeltelijke) werkhervatting heeft een positief effect op het latere verloop (van ziekte of werkvooruitzichten). Door deze mogelijkheden te bieden kan de werkgever het proces positief beïnvloeden.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is een werkplekonderzoek aangewezen. Dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt bij voorkeur samen met de werknemer plaats. Tijdens het werkplekonderzoek wordt gekeken naar belastende arbeidsfactoren en naar handelingen die – gezien de aard van de klachten – de werknemer niet kan uitvoeren.

Beperkingen als gevolg van RA kunnen zeer divers zijn en worden voornamelijk bepaald door de plaats waar en de wijze waarop de ziekte zich openbaart.

De te verwachten beperkingen voor werknemers met RA zijn te vinden in alle zes rubrieken waaruit de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) is opgebouwd. Het gaat met name om de volgende items.

Afhankelijk van de aard van het werk en de mogelijkheden van de patiënt signaleert de bedrijfsarts de wenselijkheid van aanpassingen van werktijden of werkzaamheden en adviseert hij over hulpmiddelen die aan het werk blijven en/of werkhervatting mogelijk maken. Hij kan ook adviseren de hulp van een psycholoog of een ergotherapeut in te schakelen. Uiteraard wordt bij ieder contact het effect van de genomen maatregelen geëvalueerd.

• Geef samen met de werknemer voorlichting aan leidinggevende (en zo nodig collega’s) over de aandoening en de consequenties voor het werk.

• Stel samen met de werknemer het werkhervattingadvies op. Zelf meedenken werkt motiverend. Zo kan de werknemer kijken of hij het werk anders kan indelen, of het werktempo moet worden aangepast. Mogelijk kan licht en zwaar werk beter worden afgewisseld (zie ook Werkgerichte adviezen).

• Adviseer de verzuimende werknemer zo veel mogelijk contact te houden met de werkplek. Dit is, zeker als het verzuim wat langer gaat duren, van cruciaal belang voor de uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd.

• Stel een tijdcontingent werkhervattingprogramma op, met concrete afspraken over de belasting en de opbouw daarvan.

• Hou met inachtneming van het bovenstaande rekening met het wisselende beloop van de ziekte.

• Kijk specifiek naar de beperkingen die ontstaan door de tragere start ’s morgens als gevolg van de ochtendstijfheid.

• Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werkgever en de werknemer aan de orde. Maak daarbij onderscheid tussen tijdelijke en permanente aanpassingen van het werk (zie ook Diagnostiek arbeidsmogelijkheden).

• Actieve revalidatie door middel van een permanent oefenprogramma, in voorkomende gevallen specifiek gericht op de activiteiten in het werk (zie ook Behandelplan).

• Arbeidstherapie: gedurende een vast afgesproken periode op de werkplek ‘oefenen’ in het leren omgaan met de beperkingen in relatie tot het werk.

• Optimale behandeling van de aandoening (zie ook Behandelplan).

• Concreet lichamelijk te belastende activiteiten uit de functie weghalen.

• Voorkomen van overbelasting van spieren en gewrichten.

• Inbouwen van voldoende rustmogelijkheden.

• Rekening houden met trage start door de eventuele ochtendstijfheid.

Het herstel van de belastbaarheid is in hoge mate gekoppeld aan het medisch herstel (zie ookPrognose medisch herstel en Belemmeringen medisch herstel). Eenduidige informatie over de relatie tussen RA en arbeidsongeschiktheid is beperkt. Opvallende bevindingen uit de literatuur zijn: 

• de cijfers over het aantal patiënten dat uiteindelijk het werk (blijvend) staakt lopen sterk uiteen (van circa eenderde tot circa tweederde);

• er is geen hard bewijs voor een hoger risico op arbeidsongeschiktheid bij positieve reumafactoren, bij een langere duur van de ziekte of bij de aanwezigheid van structurele beschadigingen;

• er is een zwakke correlatie gevonden dat emotionele en persoonsgebonden kenmerken leiden tot snellere arbeidsongeschiktheid;

• er is wel een duidelijke relatie tussen beperkingen in activiteit en arbeidsongeschiktheid;

• er is nog geen statistisch bewijs dat DMARD’s effect hebben op de mate en de duur van arbeidsongeschiktheid. Laagopgeleiden hebben een hoger risico op werkstaking dan middelbaar en hoogopgeleiden.

• Factoren die samenhangen met de fysieke belasting in het werk (zie Functionele mogelijkheden).

• Beperkte regelmogelijkheden.

• Ontbreken van aangepast werk.

• Belasting in de privésituatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishouden).

• Belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer).

Zie Belemmeringen medisch herstel.

Opmerkingen:

• het percentage personen met reuma is het hoogst in de categorie met de laagste opleiding (8,8%) en het laagst in de categorie met de hoogste opleiding 2,6%; 

• er zijn geen significante verschillen in het voorkomen van RA in Europese landen;

• circa 30% van de prevalente en 15% van de ‘nieuwe’ patiënten die via de huisarts zijn geregistreerd, zijn bij de reumatoloog onder behandeling;

• RA treedt het meest frequent op tussen 35 en 60 jaar; vrouwen zijn driemaal vaker aangedaan dan mannen;

• mede door de complicaties is de levensverwachting van mannen en vrouwen met RA respectievelijk met zeven en drie jaar verkort.

• Verwijzing van huisarts naar bedrijfsarts bij aanwijzingen voor werkgerelateerde factoren (positief antwoord op twee vragen: Denkt u dat de klachten te maken hebben met het werk? En: Verergeren de klachten op het werk?).

• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt.

Consultatie van of verwijzing naar de reumatoloog vindt plaats in de volgende situaties:

• bij twijfel over de diagnose;

• de artritis komt binnen zes tot twaalf weken niet volledig tot rust met NSAID’s;

• optreden van bijwerkingen of exacerbaties tijdens de instelling op medicatie;

• hevige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen ondanks medicatie;

• optreden van complicaties zoals deformatie van een gewricht, peesruptuur of -luxatie;

• extra-articulaire complicaties (zie Belemmeringen medisch herstel).

• Ernstige bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling (leukopenie, pneumonitis).

• Vermoeden van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of tweede cervicale wervel.

• Vermoeden van bacteriële artritis.

• Zenuwuitval.

• Peesruptuur.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Zuiver medisch gezien zijn er geen preventieve maatregelen mogelijk om de ziekte te voorkomen. Er is geen test beschikbaar die kan aangeven wie later RA zal krijgen. Screening is niet mogelijk. Daarom moet de diagnose zo vroeg mogelijk worden gesteld, opdat de behandeling zo vroeg mogelijk in de beginfase van de ziekte kan worden gestart.

Op het gebied van de bedrijfsgezondheidszorg kan er wel preventief worden gehandeld om de betrokkene in het arbeidsproces te houden. Daartoe dienen alle betrokken partijen goed samen te werken. De patiënt zal in een vroeg stadium contact moeten zoeken met de bedrijfsarts (de huisarts kan hier een verwijzende rol hebben) zodat de specifieke problemen in het werk al vroeg in kaart kunnen worden gebracht en, indien wenselijk, werkaanpassingen kunnen worden aangebracht (zie ook Re-integratieplan).

Overbelasting kan worden vermeden, waardoor het medisch herstel wordt bevorderd en het risico op schade in de toekomst afneemt.