Rouwreactie

• CAS-code: P610 – rouwreactie

• ICD-10-code: F43.2 – aanpassingsstoornissen

Normaal rouwproces, bereavement, grief.

Een rouwreactie is een natuurlijke reactie op het overlijden van een belangrijke naaste en is daarmee in essentie een normale reactie op een levensgebeurtenis die stressvol en ingrijpend kan zijn.

Een rouwreactie kan overgaan in psychopathologie, maar bij rouwsymptomen is terughoudendheid geboden bij het diagnosticeren van ziekte.

Dit lemma beoogt een leidraad te zijn bij adviseren ten aanzien van re-integratie van rouwenden waarbij demedicalisatie van normale processen vooropstaat. Juist omdat veel van de symptomen bij een rouwreactie ook voorkomen bij depressies, PTSS, aanpassingsstoornissen en angststoornissen is het een uitdaging voor de professional om een onderscheid te kunnen maken in normale rouwreacties en psychopathologie, met het besef dat de meeste rouwreacties niet in pathologie ontaarden.

Een rouwreactie is het geheel van reacties dat optreedt na een verlies van een belangrijke naaste. Veel verschillende symptomen in verschillende gradaties zowel op emotioneel, lichamelijk, cognitief als gedragsmatig gebied kunnen daarbij voorkomen. Deze symptomen passen bij een rouwreactie, een normale reactie op het overlijden van een dierbare, waarin geleidelijk een aanpassing plaatsvindt aan het leven waar de overledene geen deel meer van uitmaakt. De oorzaak van de klachten is gelegen in het door de dood gedwongen afscheid moeten nemen van een belangrijke naaste in het leven.

Verliesverwerking wordt beschreven als een actief proces waarin vier rouwtaken voor nabestaanden centraal staan:

• aanvaarding van de realiteit van het verlies;

• ervaring van de pijn van het verlies;

• aanpassing aan een nieuw leven zonder de overledene;

• de overledene emotioneel een plaats geven en de draad van het leven oppakken.

Vorm een indruk van de huidige situatie van de rouwende en de invloed van de rouwreactie op het functioneren in het dagelijkse leven en op het werk.

Niet alle klachten zullen voorkomen en de klachten zullen wisselen in de tijd. Kort na het verlies staat vaak het verlangen naar de overledene voorop in combinatie met ongeloof. In de loop van de dagen, weken tot maanden daarna nemen de frequentie en intensiteit van de klachten gebruikelijk af, hoewel daar geen strikt patroon voor te geven is; de snelheid en wijze waarop dat gebeurt, kan sterk verschillen van persoon tot persoon en per geleden verlies.

Niet van toepassing bij een rouwreactie tenzij in de anamnese aanwijzingen worden gevonden voor andere of bijkomende aandoeningen.

• Rouwvragenlijst om te differentiëren tussen normale en mogelijk gecompliceerde rouwprocessen vanaf drie maanden na het verlies: de meest recente versie is op te vragen bij P.A.Boelen@uu.nl.

• De rouwmeter op www.rouw.nl: deze rouwmeter geeft een indruk van de mate van rouwproblematiek in een continuüm van laag tot hoog en is gebaseerd op de rouwvragenlijst.

• 4DKL: de vierdimensionale klachtenlijst is een vragenlijst voor het meten van vier symptoomdimensies: distress, depressie, angst en somatisatie.

Secundair aan een normale rouwreactie zijn de belangrijkste psychiatrische ziektebeelden:

• depressie;

• posttraumatische stressstoornis;

• angststoornis.

Zie bijlage: Gecompliceerde rouwprocessen.

Aanpassingsstoornis is geen differentiaaldiagnose van een rouwreactie, ook al kan een rouwreactie veel weg hebben van een aanpassingsstoornis. DSM-IV sluit rouw als oorzaak van een aanpassingsstoornis expliciet uit.

• Bij milde tot matige klachten: geen reden voor behandeling.
  Voorlichting over rouw en bespreken van normale reacties kan de rouwende helpen om zijn klachten in perspectief te zien. Bijvoorbeeld om niet te twijfelen aan zichzelf doordat de emoties in deze situatie soms heftiger zijn dan hij of zij van zichzelf kent, verwacht of aanvaardbaar acht.

• Bij ernstige klachten: als ondersteuning bij de verwerking kan rouwverwerkingtherapie overwogen worden. Er bestaat echter geen wetenschappelijk bewijs dat dit een toegevoegde waarde heeft bij een normaal rouwproces. Een depressie, PTSS of angststoornis wordt behandeld volgens de daarvoor beschikbare richtlijnen (NHG: standaard LESA Depressieve stoornis, NHG: standaard LESA Angststoornissen).

• Bij een gecompliceerd rouwproces: cognitieve gedragstherapie waarbij exposure wordt toegepast voor de vermijdingsaspecten en cognitieve herstructurering van de negatieve denkpatronen (zie ook Bijlage).

• Structuur aanbrengen in het dagelijks leven.

• De omgeving laten weten waarmee gesteund kan worden en wat niet op prijs wordt gesteld.

• Informatie opzoeken over rouw, bijvoorbeeld via de Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (www.rouwverwerken.nl).

Zie ook paragraaf 2.3.

De grote meerderheid van rouwenden (80-90%) herstelt spontaan en pakt de draad van het leven weer op zonder dat in de loop van de tijd psychopathologie ontstaat. Beperkingen in het dagelijks functioneren zijn na 6 maanden bij de meerderheid van de rouwenden gering, hoewel een rouwproces jaren in beslag kan nemen. Ongeveer 15% ervaart na 1-2 jaar nog haperingen in het functioneren. Problemen in het verwerken van rouw kan verstrekkende gevolgen hebben en gedurende jaren aanleiding zijn voor mentale en fysieke klachten. Soms uit onverwerkte rouw zich pas na jaren. Hoewel rouw een natuurlijk proces is en inherent aan leven, is de morbiditeit en mortaliteit onder rouwenden verhoogd.

Psychopathologie zoals depressie, angststoornis of andere medische problematiek.

Negatieve cognities over de eigen rouwreacties vormen een factor die de verwerking kunnen verhinderen. Als de persoon de aspecten van een normaal rouwproces, zoals intense emoties (verlangen, verdriet) en gewaarwordingen (intrusieve beelden, realistische herinneringen), interpreteert als tekenen van gekte en controleverlies, kan dit wijzen op het zich ontwikkelen en voortduren van emotionele problemen na het overlijden van een dierbare. De rouwreacties worden bij die interpretatie als zeer stresserend ervaren; daaruit vloeit voort dat de rouwende neigt naar vermijdingsstrategieën die het herstel in de weg staan.

Zie paragraaf 2.5.

De arbeidsanamnese geeft inzicht in de werkbelasting in de functie van de werknemer. Breng met de medewerker in kaart waar knelpunten liggen in het hervatten van werkzaamheden en ga na welke mogelijkheden en oplossingen de medewerker zelf ziet.

Aandachtspunten bij de anamnese zijn: arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden, arbeidsverhoudingen, arbeidsvoorwaarden, werkdruk, regelmogelijkheden en sociale relaties.

Niet van toepassing.

Zie paragraaf 1.2, Aanvullend onderzoek.

Niet van toepassing.

Geen informatie.

Beroepsziekte: rouwreacties bij medewerkers in de zorg die vaak geconfronteerd worden met overlijden van patiënten aan wie zij intensieve begeleiding/verzorging verlenen bijvoorbeeld palliatieve zorg. Zie http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=444.

In een recent uitgevoerd onderzoek naar de terugkeer van rouwenden naar het werk bleek de uitslag van de rouwvragenlijst vanaf 6 weken na een verlies sterk indicatief voor de duur tot volledige werkhervatting_. Op grond van de criteria van de diagnose ‘een gecompliceerd rouwproces’, zoals die waarschijnlijk zullen worden opgenomen in DSM-V, mag de diagnose gecompliceerd rouwproces echter pas na 6 maanden gesteld worden (zie bijlage bij dit lemma).

Indien een rouwreactie leidt tot beperkingen dan zijn deze beperkingen te verwachten in de volgende drie rubrieken van de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML): I (persoonlijk functioneren), II (sociaal functioneren), en VI (werktijden). Het gaat om de volgende items:

De mogelijkheden kunnen per werknemer verschillen.

Bij een rouwreactie kunnen mogelijkheden om te functioneren nog langere tijd plotseling verminderd raken doordat het verdriet met bijkomende symptomen de rouwende overvalt. Dit kan gebeuren door een opmerking, een bepaalde situatie of andere confrontatie, of spontaan zonder duidelijke aanleiding. Dit is een normaal verschijnsel; enerzijds is het belangrijk dat werknemer en werkgever/collega’s zich hiervan bewust zijn en anderzijds dat daarop wordt geanticipeerd door van te voren oplossingen te bespreken die de medewerker in zo’n situatie de ruimte bieden om weer tot zichzelf te komen, bijvoorbeeld door zich even terug te trekken.

Een rouwprotocol kan voor werkgevers en leidinggevenden een belangrijk hulpmiddel zijn bij de begeleiding van werknemers die een verlies van een dierbare te verwerken hebben (http://www.verliesverwerken.nl/downloads/rouwprotocol_in_werksituatie.pdf).

De richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten is van toepassing bij werknemers met een rouwreactie.

In de meeste CAO’s is het aantal verlofdagen na een overlijden beperkt tot enkele dagen. Om die reden wordt een rouwende medewerker die niet direct volledig terugkeert naar de werkvloer, vaak ziek gemeld. Om medicaliseren van normale rouwprocessen te voorkomen valt te overwegen niet tot ziekmelding over te gaan maar om met de werkgever te bespreken of een andere verlofvorm mogelijk is. Werknemer en werkgever komen samen tot maatwerk passend bij de specifieke situatie. De bedrijfsarts wordt niet automatisch ingeschakeld maar wanneer de werknemer en/of de werkgever dat zinvol achten (de werknemer heeft behoefte om de bedrijfsarts te raadplegen, onduidelijk is of re-integratie gestart kan worden, de re-integratie stagneert, er is mogelijk sprake van een bijkomende ziekte of werknemer en werkgever komen er samen niet uit).

• Er is in het algemeen geen reden tot vervroegd opstellen van een probleemanalyse bij een rouwreactie. Bij ziekmelding conform de UWV-richtlijnen tenzij andere afspraken worden gemaakt.

  • Leidinggevenden:

    • maak duidelijk dat het verloop van een rouwproces individueel bepaald is en betrokkenheid en steun daarbij van belang is;

    • informeer of de organisatie een rouwprotocol heeft en zo niet, wijs op het voorbeeld rouwprotocol van de Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (http://www.verliesverwerken.nl/downloads/rouwprotocol_in_werksituatie.pdf);

    • adviseer de leidinggevende contact te houden met de rouwende medewerker en alert te zijn op diens dreigende isolement door schroom, onzekerheid, onmacht of onwetendheid van collega’s;

    • zorg voor voldoende kennis op het gebied van rouw, ook bij de collega’s op de werkvloer (www.verliesverwerken.nl, toelichting mogelijkheden);

    • stimuleer de leidinggevende om met de medewerker samen na te denken over aanpassingen in de werksituatie om terugkeer naar het werk te vergemakkelijken, zoals beperking van het aantal uren, het takenpakket of de werktijden en het toekennen van bijzonder verlof;

    • adviseer de leidinggevende om regelmatig het ingestelde beleid te evalueren en zo nodig aan te passen.

  • Persoonsgerichte adviezen:

    • Adviseer de betrokken werknemer:

      • contact te houden met het werk;

      • na te denken over welke regelmogelijkheden de drempel tot terugkeer naar het werk kunnen verlagen en dit kenbaar te maken bij de leidinggevende/werkgever;

      • kenbaar te maken op welke wijze collega’s en/of leidinggevende wel en niet kunnen helpen bij de terugkeer;

      • (blijvende) knelpunten te bespreken met de werkgever en te proberen tot effectieve aanpassingen te komen;

      • informatie te lezen over terugkeer naar werk bij rouw.

    • Informatiemateriaal:

      • Landelijke Stichting Rouwbegeleiding: Werken met verlies; verslag van de conferentie ‘Rouw en arbeid’, 2000;

      • rouw en arbeid: ‘Terugkeer naar je werk na de dood van je kind’, Kokkie Jonkers; De Vereniging Ouders van een Overleden kind (www.vook.nl).

Concentratiestoornissen en klachten van vermoeidheid zijn de meest voorkomende beperkingen die nog geruime tijd kunnen voorkomen. In een onderzoek onder 350 rouwenden bleek 20% twee maanden na het verlies van een partner nog problemen te ervaren met concentreren, 17% met het maken van beslissingen; 12% bleek na 7 maanden nog steeds meer fouten te maken dan voor het verlies.

• Isolement door onvoldoende begrip of betrokkenheid collega’s en/of leidinggevende.

• Beperkte regelmogelijkheden om werk aan te passen.

• Regelmatige confrontatie in het werk met situaties of personen die herinnering aan het verlies actueel maken.

• Aanwezigheid van een arbeidsconflict.

• Meerdere verlieservaringen in korte tijd.

• Langdurig verzuim bij eerdere verlieservaringen.

• Extra belasting in de privésituatie door wegvallen van de naaste samenhangend met het overlijden bijvoorbeeld:

  • financiële en administratieve afhandeling;

  • problemen kinderopvang;

  • dubbele ouderrol;

  • extra begeleiding/zorg voor rouwende kinderen;

  • mantelzorgtaken voor overblijvende ouder.

Zie paragraaf 1.5.

Van de Nederlandse beroepsbevolking worden naar schatting 230.000 werknemers per jaar geconfronteerd met een overlijden in de nabije omgeving.

Conform de NVAB richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij psychische klachten.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Niet van toepassing bij rouwreactie.