Somatisatie

• CAS-codes: P600 – somatisering; P601 – persisterende somatoforme pijnstoornis; P601 – overige somatoforme stoornissen; P609 – overige somatoforme stoornissen

• ICD-10 codes: F50-F59 – Gedragssyndromen samengaand met lichamelijke symptomen en stoornissen.

Afbakening ten opzichte van andere aandoeningen: lichamelijke oorzaken dienen te zijn uitgesloten; zie paragraaf 1.2, Differentiaaldiagnose.

• Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK).

• Medically unexplained symptoms (MUS).

• Medically unexplained physical symptoms (MUPS).

Somatisatie is een breed begrip: we kennen het als proces (= somatisatie, variërend van kort en onschuldig tot langdurig en ernstig), als onvoldoende verklaarde ziektebeelden (CVS, fibromyalgie, whiplash, enz.) en als psychiatrisch geclassificeerde ziektebeelden. De procesdefinitie van Lipowski4 noemt somatisatie: de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten – die niet door pathologische oorzaken kunnen worden verklaard – te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken. De internationale definitie gaat uit van klachten; gehanteerde termen zijn medically unexplained symptoms (MUS), medically unexplained physical symptoms (MUPS) 5 ofwel lichamelijk onverklaarde klachten (LOK). 2 Dit is een neutrale benadering voor klachten waarvoor geen lichamelijke verklaring is gevonden. Vanuit de patiënt gezien geeft de laatste term aan dat het serieuze klachten zijn, waarvoor weliswaar geen duidelijke lichamelijke oorzaak is aangetoond, maar die vanuit andere referentiekaders verklaarbaar en beïnvloedbaar zijn. In Scandinavische onderzoeksgroepen wordt de term subjective health complaints gehanteerd.

Ontstaansmechanismen somatisatie:

Somatisatie wordt in verband gebracht met stressoren, beleving van klachten, onderliggende psychiatrische comorbiditeit en conditionering. Algemene klachten zijn chronische moeheid, algemene malaise, diffuse pijn, gewrichtsklachten, geheugen- en concentratiestoornissen, slaapstoornissen, enzovoort.

Er liggen enkele ziektebeelden aan ten grondslag, namelijk functionele syndromen (chronisch vermoeidheidssyndroom; whiplash; fibromyalgie) en somatoforme stoornissen (somatisatiestoornis en hypochondrie), maar ook werkgerelateerde vormen (environmental somatization syndrome (ESS) of multiple chemical sensitivity (MCS)). Deze worden hier kort aangestipt. Voor de volledigheid verwijzen wij naar de desbetreffende lemma’s.

Voor het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) c.q. myalgische encefalitis  bestaan internationale criteria: de patiënt dient minimaal vier klachten uit een lijst van acht te hebben, zoals moeheid, spierpijn, zere keel, hoofdpijn en slaapklachten. Overige klachten kunnen geheugen- en concentratiestoornissen zijn.

Whiplash wordt gedefinieerd als een extensie-acceleratieletsel en geeft alleen een ongevalmechanisme aan, veelal als gevolg van een kop-staartbotsing. Symptomen zijn hoofd- en nekklachten, gestoorde cognitieve functies met name concentratiestoornissen, visusstoornissen en neurologische afwijkingen.

Fibromyalgie wordt omschreven als een chronische (langer dan drie maanden) gegeneraliseerde pijn gelokaliseerd in spieren en botten plus de aanwezigheid van aantoonbare drukpijn op minimaal 11 van de 18 specifieke drukpunten.

Een van de meest prominente vormen van somatisatie is de somatisatiestoornis. De diagnose wordt gesteld bij een patroon dat voor het dertigste levensjaar begonnen is. Tevens moet de patiënt voor minstens vier pijnklachten, twee gastrointestinale klachten, één seksuele klacht en één pseudoneurologische klacht hulp hebben gezocht zonder dat hier een duidelijk medische verklaring voor gevonden is.

Hypochondrie is een overmatige ongerustheid en angst (differentiaaldiagnose: angststoornis doordat de angst gekoppeld moet zijn aan de vrees voor een ernstige ziekte).

Lichamelijk onverklaarde klachten door werkgebonden factoren worden in de literatuur beschreven als environmental somatization syndrome (ESS, bijvoorbeeld hoofdpijnklachten bij een sick building syndrome) en multiple chemical sensitivity (MCS). Bij MCS worden de klachten volgens de definitie van Cullen toegeschreven aan chemische stoffen. Er is echter geen causaal verband aangetoond tussen blootstelling en klachten, wel samenhang met psychiatrische problematiek en een voorgeschiedenis van lichamelijk onverklaarde klachten.

Lichamelijk onverklaarde klachten worden gerelateerd aan diverse factoren waaronder (werk)stressgebonden substraat, familiaire en genetische factoren, dwangmatige persoonlijkheidsstijl, neuroticisme negatieve affectiviteit, hechtingsstijlen (in de loop van het leven ontwikkelde beelden van onszelf en van anderen) en vroeg-psychotraumatische ervaringen zoals incest, stressvolle life-events, overbelasting in brede zin, een trauma, een verwonding of infectie kunnen optreden als uitlokkende factoren.

De diagnose wordt voornamelijk gesteld op de anamnese in combinatie met gestelde criteria (zie par. 1.1, Klinisch beeld).

Om een optimaal en volledig beeld te krijgen van de klachten van somatiserende patiënten wordt de toepassing van het zogenoemde SCEGS-model (S = somatiek, C = cognities, E = emoties, G = gedrag, S = sociaal) 37 sterk aanbevolen. Dit model gaat uit van exploratie, uitdieping, uitleg en doorvragen van de klachten uitgaande van de beleving van de werknemer.

Zijn er doorgemaakte virale infecties, onderliggende psychiatrische comorbiditeit (depressie, angststoornis, enz.). Wees alert op signalen die duiden op het ontstaan van somatisatie met name frequent bezoek huisarts en/of frequent kort verzuim.

Doe altijd lichamelijk onderzoek. Het is een absolute must voor de beeldvorming van de patiënt; het levert in principe niets op, maar de patiënt ervaart dat zijn klacht serieus wordt genomen.

Labonderzoek wordt gedaan ter uitsluiting van lichamelijke oorzaken met name virale infecties.

Voor somatisatie zijn er geen specifieke testen, wel zijn er hulpmiddelen om de klachten in kaart te brengen: bijvoorbeeld 4DKL, een klachtendagboek.

• Orgaandisfunctie: endocrien (schildklier, hypofyse, bijnier, enz.), hart (atypische pijnklachten op de borst), nierziekten, enzovoort.

• Gegeneraliseerd: (virale) infecties (m.n. ziekte van Pfeiffer/hepatitis-A/-B/-C, enz.), intoxicaties, stapelingsziekten, neoplasma, anemie.

• Psychogeen: depressie, angststoornis, hyperventilatie, conflicten, spanningshoofdpijn.

• Specifieke syndromen: CVS, fibromyalgie, whiplash, enzovoort.

• De essentie is een multidisciplinaire aanpak met goede afstemming met de curatieve zorg c.q. de huisarts. Het motto is coping rather than curing; spreek samen met de werknemer realistische behandeldoelen af.

• Vanuit het ontstaansmechanisme van somatisatie is reattributie c.q. cognitieve gedragstherapie state of the art: de cognities en het gedrag worden benoemd, een individueel cognitief gedragsmodel wordt geformuleerd gevolgd door cognitieve verandering (minder catastrofale interpretatie van de klachten) en gedragsverandering (stabiliseren van activiteiten en overwinnen van angsten), actief oplossen van persoonlijke, sociale en maatschappelijke problemen.

• De begeleiding vereist enige ervaring en expertise en dient overgelaten te worden aan ervaren psychologen of aan gespecialiseerde behandelcentra (niet aan huisartsen of bedrijfsartsen).

• Overige toepassingen zijn cognitieve gedragsmatige therapie, 38 pijnmedicatie, antidepressiva, goede voorlichting, fysieke training en multidisciplinaire therapie.

• Preventieve adviezen (leefstijl): graded activity.

• Ziektecognities, lichaamsattributies, catastroferen, ziekteangst, ziektegedrag, juridische procedures, laag self-efficacy, zijn bepalende (negatief voorspellende) prognostische determinanten. Inzicht in predisponerende en uitlokkende factoren draagt bij aan het begrip waarom een patiënt bepaalde klachten heeft ontwikkeld. Prognostische determinanten geven aan waarom de klachten niet verdwijnen en zijn daarmee een belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling en begeleiding van LOK. Bij de groep patiënten (een derde) die verwikkeld was in een beroepsprocedure in het kader van de WAO, of de groep patiënten (een kwart) met een constant laag activiteitenpatroon is het herstel vertraagd.

• De prognose bij chronisch vermoeidheidssyndroom 6 voor herstel is gunstiger naarmate de werknemer aan minder criteria voldoet. Het spontane herstel is laag (3-13% binnen twee jaar). Dit geldt niet voor het beloop in de eerste zes maanden bij idiopathische moeheid: slechts 10-17% van diegenen die zich met de moeheidsklachten aan hun huisarts presenteren, voldoet zes maanden later aan de criteria van CVS.

• Bij fibromyalgie kan pijnbehandeling en aandacht voor de slaapproblemen de belastbaarheid verbeteren.

• Bij twee derde van de patiënten met whiplash verdwijnen de klachten geleidelijk maar volledig binnen drie tot zes maanden. Belangrijkst aandachtspunt voor herstel is bewaken of de klachten chronisch worden, dat wil zeggen langer dan zes maanden gaan duren. Aanwijzingen daarvoor zijn de ernst van de aangegeven klachten en de aangegeven beperkingen voor werk. Een claimprocedure voor het verhalen van de schade vertraagt het herstel.

Het herstel wordt vertraagd door psychiatrische comorbiditeit, inadequate begeleiding, niet serieus genomen klachten en geen uitdieping van de klachten. Bepaalde werkgebonden factoren zoals niet serieus worden genomen door leidinggevende of collega’s en strak ingezette re-integratie kunnen belemmerend werken.

De bedrijfsarts maakt een belasting-/belastbaarheidsprofiel op basis van een multifactoriële probleemanalyse:

1. de klachten worden uitgevraagd volgens het SCEGS-model uitgaande van de beleving van de werknemer;

2. de probleemdiagnose wordt helder benoemd: welke medische diagnose, bijkomende problematiek en attributie c.q. beleving van de cliënt, wat zijn de belemmerde factoren in de re-integratie;

3. een multidisciplinair interventieplan wordt opgesteld;

4. ten slotte wordt een re-integratieplan opgesteld met voldoende regelmogelijkheden.

Voor een succesvolle aanpak en re-integratie wordt van de bedrijfsarts optimale communicatieve vaardigheden gevraagd. Hij realiseert een stevige vertrouwensbasis tussen arts en patiënt en verduidelijkt het doel van het consult en legt zijn rol als bedrijfsarts (t.o.v. behandelaars c.q. de huisarts) uit. Hij neemt vooral de klacht serieus en verricht ten minste eenmaal een lichamelijk onderzoek zeker in het begin van de klachten. Hij geeft een rationale en biedt perspectieven aan. Hij komt niet steeds terug op klachten, maar bespreekt het functioneren (dit is zeker ook de taak van de werkgever!). Zo lang de cliënt niet kan werken, niet forceren maar consistent blijven en perspectieven blijven aanbieden. De re-integratie wordt gestart als betrokkene zelf zover is; steek laag in met een paar uren (4-8 uur) per week. Begin met taken die wel energie geven. Het opbouwen geschiedt in kleine stappen (graded activity) met voldoende regel- en rustmogelijkheden. Aanbevolen wordt een lange opbouwtijd te nemen om de duurzaamheid van de belastbaarheid te toetsen c.q. terugval te voorkomen.

Bij werknemers met een stagnerende re-integratie, hoge pijnintensiteit of neiging tot somatisatie is multidisciplinaire behandeling de aangewezen weg. Bij dreigende stagnatie dienen de volgende vragen gesteld te worden: Welke gezondheidsschade geeft werkhervatting? Is het medisch gezien noodzakelijk dat cliënt klachten vermijdt? Wat lost inactiviteit (thuisblijven) op wanneer er privéproblemen spelen of de klachten ook thuis aanwezig zijn? Worden klachten (mede)verklaard door verlies aan conditie en motivatie? Is er voorbeeldgedrag in de omgeving?

Het principe van ‘graded activity’ kan worden toegepast om een moeizaam verlopende re-integratie recht te trekken. Het gaat uit van stapsgewijze/tijdcontingente toename van activiteit en is ontworpen voor de begeleiding van patiënten bij wie gedragsmatige factoren een grote rol spelen in de hantering van hun lichamelijke klachten. Bij kortdurende en minder ernstige somatisatie is de beperkende factor angst voor bewegen en/of moeheid. Het is belangrijk dat u aandacht besteedt aan het doorbreken van dit patroon. Als de somatische fixatie bij de werknemer is doorbroken, zijn de gedachten en angsten en zorgen van de werknemer over zijn klachten veranderd en kan hij weer verder.

• Algemeen:

  • arbeidsanamnese aandachtspunten: regelmogelijkheden, werkbelasting, tijdsdruk, omgaan van collega’s en leidinggevende, enzovoort;

  • blootstelling;

  • preventieve maatregelen.

• Diagnostische hulpmiddelen – vragenlijsten: 4DKL, klachtendagboek.

• Werkplekonderzoek (RI&E) aandachtspunten: geluidsniveau werkomgeving; rokende collega’s.

• Bekende conditionele relaties.

• Er zijn geen causale relaties te leggen wel een verband met whiplash, fibromyalgie, enzovoort; geen specifieke relatie met bepaalde beroepsziekten.

De bedrijfsarts maakt een belasting-belastbaarheidsprofiel op basis van de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en geeft de beperkingen en mogelijkheden van re-integratie aan. De hoofdbeperking is de energetische beperking. In hoofdlijnen kun je de beperkingen indelen in fysieke c.q. mentale beperkingen. Dit is afhankelijk van de onderliggende problematiek. Fysieke beperkingen zijn te vinden bij bijvoorbeeld fibromyalgie; bij de echte somatiserende patiënten zullen mentale beperkingen op de voorgrond treden.

Vaak is door energetische beperking en/of fysieke beperking het algemeen dagelijks functioneren c.q. activiteiten beperkt waaronder het onderhouden van sociale contacten, vrijetijdsbesteding, slapen, rusten en huishoudelijke taken. Cliënten kunnen onvoldoende sociale steun ervaren van de omgeving c.q. weinig begrip van collega’s en leidinggevende/werkgever.

Er is ook sprake van energetische beperking van (emotionele en fysieke) piekbelastingen. Het algemeen dagelijks functioneren kan door fysieke en mentale factoren beperkt zijn.

• Verhoging mogelijkheden tot functioneren door middel van graded activity (ADL en werk).

• Graduele, tijdcontingente re-integratie.

• In vroeg stadium volgen van cognitieve gedragstherapie.

• Multidisciplinaire aanpak qua behandeling en re-integratie.

• Aanpassen van de werkomstandigheden: lawaaierige of rokerige werkomgeving kunnen de klachten initiëren c.q. verergeren; daarom wordt een rustige en rookvrije werkomgeving aanbevolen.

• Aanpassen van de werk- en rusttijden om voldoende herstelperiode te geven.

• Fysiek zwaar werk of werk met deadlines, tijdsdruk, hoog werktempo, complexe taken waarbij grote concentratie vereist is, dienen te worden vermeden.

• Voorlichting geven aan leidinggevende en collega’s: zie Rol van de werkgever.

Somatisatie kan in de hand worden gewerkt als de werkgever geen structurele aandacht heeft voor preventie van fysieke of psychische klachten. Het arbobeleid dient te zijn afgestemd op de fysieke en mentale belastbaarheid van de werknemers. Vanuit het management zou een bedrijfscultuur moeten worden gepropageerd, waarin klachten c.q. de oorzaken van somatisatie in een vroeg stadium bespreekbaar worden gemaakt. Hierdoor krijgt men inzicht in mogelijke werkgerelateerde oorzakelijke en onderhoudende factoren zoals werkdruk, onvoldoende regelmogelijkheden. Deze ‘knelpunten’ worden vertaald naar een beleidsmatige aanpak. Als er veel onverklaarde lichamelijke klachten in een organisatie spelen, is het verstandig er aandacht aan te besteden in het Preventief Medisch Onderzoek (PMO) en met vitaliteitschecks.

• Het is belangrijk dat de werkgever begrip toont: ‘Vervelend, dat je moe bent/pijn hebt.’ Focus op de gevolgen voor het werk en niet op de oorzaken van de klacht. Vraag hoe de werknemer in het werk ondersteund kan worden om het werken mogelijk te maken: ‘Wat kan ik voor je doen of regelen, zodat je toch je werk goed kunt doen? Heb je hier zelf ideeën over?’

• Wat de werkgever zeker niet moet doen is de klacht negeren, bagatalliseren of erover in discussie gaan c.q. hem/haar aanspreken op de consequenties en/of druk uitoefenen op de re-integratie zonder dit te kunnen onderbouwen.

Overige aandachtspunten zijn:

• Een actieve opstelling bij aanpak van oorzakelijke en/of onderhoudende factoren. Bij ervaren werkdruk kan dit bijvoorbeeld aanpassing van werktijden zijn. Bij oorzaken buiten het werk, met gevolgen voor het werk, zijn dit bijvoorbeeld afspraken over bijzonder verlof bij privéproblemen.

• Actief inzetten van interventies die de aanpak van klachten, samenhangend met bepaalde stressoren ondersteunen: bijvoorbeeld bedrijfsmaatschappelijk werk bij samenhang met problemen in werksfeer of inzet van arbeidsrevalidatietherapie bij stagnerend herstel van rugklachten door gedragsmatige factoren.

• Inzetten van arbeidsdeskundige/arbeidsbemiddeling als loopbaanproblematiek de onderliggende oorzaak van somatisatie is.

• Wekelijks onderhouden van contact met de werknemer tijdens re-integratie. Het is aan te bevelen om wekelijks of tweewekelijks met de werknemer te bespreken hoe zijn re-integratie verloopt.

• Proactief en interactief overleg met de arbodienst over de aanpak van oorzakelijke en/of onderhoudende factoren van het verzuim en over het re-integratieproces. Bij hardnekkige vormen van somatisatie is het van belang dat de leidinggevende meewerkt aan de re-integratie in kleine stappen, dan wel meewerkt aan begeleiding naar passend werk.

Lichaamsattributaties en een lage self-efficacy hebben een negatieve invloed op het herstel. Korte ziekteduur op het moment van diagnosestelling heeft een positieve invloed op het herstel.

Volgens de onofficiële resultaten van een TNO-onderzoek over ME/CVS en werk 2 bepaalden bij werkende CVS-patiënten vooral de ervaren beperkingen de kans op (blijvende) arbeidsongeschiktheid. Er waren geen andere factoren die de kans op arbeidsongeschiktheid significant beïnvloedden. Re-integratie van arbeidsongeschikte werknemers met CVS verliep significant beter door beeldschermwerk, hulpmiddelen als werkaanpassingen en frequente contacten met de arbodienst.

Zie paragraaf 2, Stagnerende re-integratie.

*Handboek arbeid en belastbaarheid, oktober 2006, tabel 2. 1,2

Bij werknemers met een stagnerende re-integratie, hoge pijnintensiteit en/of neiging tot somatisatie is multidisciplinaire aanpak en behandeling noodzakelijk. Voor zowel de behandeling als de re-integratie c.q. begeleiding is afstemming met de curatieve zorg met name met de huisarts van prominent belang. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor cognitieve gedragstherapie kan geïndiceerd zijn om vicieuze cirkels te doorbreken.

De referentiegegevens voor de verzuimduur per lemma zijn gebaseerd op verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij 6 weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd hebben we alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen. In totaal waren dit 244.995 gevallen. Waarvan 118090 mannen en 126905 vrouwen. Het aantal vrouwen in onze groep ligt dus iets hoger.

Voor deze tabel zijn data van het UWV gekregen. U ziet het totale aantal beslissingen dat in 2006 en 2007 is genomen in de betreffende categorie.

Ter preventie van somatisatie is structurele aandacht nodig voor fysieke en mentale belastbaarheid van de werknemers in elke organisatie. Bij risico-inventarisatie (RI&E), PMO of vitaliteitchecks dienen altijd het aspect welzijn van de medewerkers meegewogen te worden. Dit onderwerp dient proactief ingebed te zijn in elk arbobeleid van elk bedrijf.