Whiplashsyndroom

• CAS-code: L550 – whiplash

• ICD-10 code: S13.4 – distorsie van cervicale wervelkolom

• Zweepslagtrauma van de nek.

• Sprains and strains of the neck.

• Whiplash associated disorder (WAD).

Een whiplash is een acceleratie-deceleratiemechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-)ongevallen, vooral bij een aanrijding van achteren of van de zijkant, maar het kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken. Het mechanisme kan resulteren in letsel van bot of weke delen (whiplash injury), wat een verscheidenheid aan klinische symptomen kan veroorzaken. Veelvoorkomende symptomen zijn nekpijn, een afgenomen mobiliteit van de nek, hoofdpijn en duizeligheid.

Informatie over (de aard van) het ongeval.

• Wanneer heeft het ongeval zich voorgedaan vergeleken met het moment van onderzoek?

• Welke hulpverlening is reeds ingezet?

• Wat zijn de intensiteit en frequentie van de klachten?

• Zijn er andere gevolgen van het ongeval (geweest), vooral korte bewusteloosheid of verwardheid?

Mechanische factoren – zoals aanrijdingen van achter, hoofdsteun of zitpositie, snelheid(sverandering) – hebben geen voorspellende waarde voor het optreden, de duur en de ernst van de klachten.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op:

• beweeglijkheid en drukpijnlijkheid van de halswervelkolom;

• pijnlijkheid van nek- en schoudermusculatuur – beoordeling spierspanning en inschatting van het pijnniveau;

• neurologisch onderzoek gericht op motoriek en sensibiliteit van de armen, radiculaire verschijnselen, oogbewegingen en coördinatie.

• Een röntgenfoto van de halswervelkolom dient te worden vervaardigd wanneer er sprake is van een ongeval met hoog risico of wanneer de klinische verschijnselen (zie eerder) hiertoe aanleiding geven (om fracturen en dislocaties uit te sluiten). Het maken van een dergelijke röntgenfoto alleen voor een betere inschatting van de prognose wordt afgeraden.

• Een MRI-scan van de nek is alleen aangewezen bij neurologische klachten of afwijkingen (WAD III). Het is in de regel niet zinvol om een MRI van het hoofd te maken na een whiplashongeval.

• Screenend beeldvormend onderzoek is aangewezen bij kinderen en bejaarden, comateuze en geïntoxiceerde patiënten en wanneer anamnese of lichamelijk onderzoek als onbetrouwbaar wordt ingeschat.

• Overig beeldvormend onderzoek wordt niet als zinvol beschouwd.

Neuropsychologisch onderzoek is geen onderdeel van het standaardonderzoek na een whiplash. Slechts bij aanwezigheid van cognitieve klachten, stemmingsafwijkingen en onvoldoende copinggedrag kan er in het kader van de behandeling een indicatie tot neuropsychologisch onderzoek zijn.

Het vaststellen van hersenletsel of het doen van uitspraken over ‘organiciteit’ met behulp van een neuropsychologisch onderzoek is niet mogelijk.

In de acute fase is een duidelijke uitleg aan de patiënt met WAD I/II over de klachten en het te verwachten (in de regel gunstig) natuurlijk beloop noodzakelijk.

Over het algemeen wordt een tijdcontingente en actieve/activerende behandeling gedurende twee weken aangeraden. Er is geen duidelijke aanwijzing naar welk type behandeling de voorkeur zou moeten uitgaan.

Het voorschrijven van pijnmedicatie in het acute stadium is wenselijk als een ondersteuning bij de actieve oefentherapie (paracetamol of NSAID’s).

In de langdurige fase passen ook klachten als concentratiestoornissen, moeheid, geheugenklachten, visus- en duizeligheidsklachten evenals psychologische veranderingen zoals depressie, nervositeit, slaapstoornissen en emotionele labiliteit. Ook dan heeft een activerende en actieve therapie, als basis, de voorkeur. Dit geldt in het bijzonder daar waar het de beïnvloeding van de visus- en duizeligheidsklachten betreft.

Preventieve adviezen (leefstijl) zijn niet van toepassing.

In de literatuur is geen consensus over de prognose van whiplash: prevalentiecijfers van langdurige klachten (hier gedefinieerd als langer dan zes maanden) variëren van 19 tot 60%. De overgrote meerderheid herstelt echter binnen zes maanden.

Bij ongeveer 15-30% van de patiënten met een whiplash treedt een vertraagd herstel op en blijven hinderlijke klachten bestaan, die het functioneren in de sociale omgeving en in de werksituatie belemmeren.

Deskundigen zijn van mening dat mensen die als gevolg van een ongeval veel klachten houden, daar mogelijk (neuro)psychologische, psychiatrische en sociale gevolgen van kunnen ondervinden. Iedere casus waarin deze klachten een belangrijke rol spelen, dient individueel beoordeeld te worden.

Zie paragraaf 2.5.

Informeer naar de aard en ernst van de klachten (zoals in par. 1.2 beschreven) en naar de mate waarin de klachten zijn geobjectiveerd. Het zo mogelijk uitspreken van een verwacht gunstige natuurlijk beloop (zie par. 1.3) is van cruciaal belang.

Neem in de spreekkamer met een werknemer de specifieke taken door die hij/zij moet verrichten. Op basis daarvan is een oordeel te vormen over de belasting in de werksituatie die problematisch zou kunnen zijn bij terugkeer naar het eigen werk.

Indien een adequate beoordeling van de werksituatie anamnestisch niet mogelijk (b)lijkt, is het uitvoeren van een werkplekonderzoek aangewezen. Een dergelijk onderzoek (door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist) vindt liefst samen met de werknemer plaats. Kijk tijdens het werkplekonderzoek naar de handelingen die voor de werknemer niet uitvoerbaar zijn in verband met de klachten.

(Langdurige en ingrijpende) werkaanpassingen zijn in de regel niet aangewezen.

In de literatuur is geen (objectieve) methode gevonden waarmee de belastbaarheid van iemand met whiplash voor diverse werkaspecten is te bepalen. Beperkingen worden vooral ervaren bij houdingen en bewegingen die klachten provoceren, concentratiestoornissen, moeheid, geheugenklachten, visusklachten en duizeligheidsklachten. Daarnaast kunnen psychische klachten een rol spelen. Voor het vaststellen van de actuele beperkingen is de bedrijfsarts vooral afhankelijk van wat de werknemer hierover naar voren brengt.

Het formuleren van het re-integratieplan door de bedrijfsarts geschiedt op grond van de probleembeoordeling.

Adviseer het werk zo veel mogelijk vol te houden c.q. een snelle terugkeer in eigen werk. In geval van WAD II kan de werkhervatting worden ondersteund met geringe werkaanpassing (zo nodig de activiteiten die pijn veroorzaken, tijdelijk te staken), oefentherapie of ontspanningsoefeningen.

Aangezien er per definitie geen organische (neurologische of radiologisch aantoonbare) afwijkingen aanwezig zijn bij WAD I en II, mag aangenomen worden dat belasting of werkcontinuering of -hervatting niet tot (aanvullende) gezondheidsschade zal leiden.

• Laat de werknemer zo veel mogelijk contact onderhouden met de werkplek. Dit is van cruciaal belang voor de uiteindelijke werkhervatting, welke re-integratiestrategie verder ook wordt gevolgd.

• Stel een tijdcontingent programma op met concrete afspraken over de belasting en een opbouw daarvan. Dit geeft betere resultaten dan een programma waarin de patiënt zelf – aan de hand van (pijn)klachten – bepaalt wanneer hij of zij stopt met een bepaalde taak of oefening. Informeer de werknemer dat het geleidelijk opvoeren van de belasting gepaard kan gaan met pijnklachten, wat op zich geen reden is om de belasting te verlagen. Pijn betekent niet op voorhand dat er schade ontstaat. Geef bij afwezigheid van verdere problemen het advies om het werk binnen twee weken te hervatten of zoveel eerder als gewenst is. De werksituatie kan in dat geval bijdragen aan het herstel.

• Geef voorlichting en advies aan de werknemer, inclusief een concreet advies over werkhervatting gebaseerd op de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling. Zelf meedenken werkt motiverend.

• Start een multidisciplinaire aanpak wanneer de belemmering van herstel en/of werkhervatting een oorsprong vindt in inadequaat ziektegedrag. Neem in voorkomend geval het initiatief om één en ander in gang te zetten.

Als uit de inventarisatie c.q. het onderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, is het bespreken van mogelijke oplossingen met de werknemer aan de orde. Gedacht kan worden aan het:

• tijdelijk vermijden van bepaalde handelingen;

• verminderen van verantwoordelijkheden;

• inzetten van mechanische hulpmiddelen.

Van de patiënten heeft 76-87% binnen nul tot drie maanden na een whiplash de werkzaamheden weer opgepakt. Binnen zes maanden geldt dat voor 85-95%.

• Lichamelijk belastend werk.

• Een lagere professionele status.

• Een lagere arbeidssatisfactie.

Inadequate ziektegedrag (coping). Mogelijke andere persoonsgebonden herstelbelemmerende factoren zijn niet eenduidig aangetoond.

Incidentie en prevalentie

Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts. Vermijd in alle gevallen dat de patiënt tegenstrijdige adviezen krijgt. Afstemming tussen de specialisten is gewenst.

• Verwijs bij ernstige twijfel over de juistheid van de diagnose (in overleg met de huisarts) naar een neuroloog of orthopeed met een gerichte vraagstelling.

• Onderzoek, indien binnen twee weken geen vooruitgang is geboekt, de redenen daarvoor en (in overleg met de huisarts) eventuele verwijzing naar een fysiotherapeut voor een activerende behandeling met ervaring in een programma met opklimmende belasting (bijv. graded activity – tijdgebonden activerende behandeling).

• Overweeg, indien 12 weken na ziekmelding geen vooruitgang is geboekt, een verwijzing voor een multidisciplinaire behandeling.

De referentiegegevens voor de verzuimduur van whiplash zijn gebaseerd op de verzuimgegevens van vier arbodiensten van verzuimgevallen die in 2004 of in 2005 zijn beëindigd. Omdat in veel gevallen er pas bij zes weken verzuim een diagnose door een bedrijfsarts is genoteerd, zijn alleen verzuimgevallen die minimaal 43 dagen duren meegenomen.

In de grafiek met uitstroomcurven is weergegeven welk deel van de verzuimgevallen het werk hervat binnen een bepaalde periode. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste hervatting (stippellijn), 50% hervatting (grijze lijn) en volledige werkhervatting (zwarte lijn). Rond iedere lijn zijn met stippellijntjes de onzekerheidsmarges (95%-betrouwbaarheidsinterval) weergegeven. De gevonden percentages sluiten goed aan bij de cijfers uit de literatuur (zie par. 1.4).

Deze grafiek geeft de uitstroom per maand weer door volledige werkhervatting. Opvallend is dat in toch nog ruim 20% van de gevallen volledige werkhervatting plaatsvond na 12 maanden.

Whiplash

N.B. De verzuimduren hebben betrekking op verzuimgevallen van 43 dagen en langer.

Geen relevante informatie.